RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr MOEWARDI

Jalan Kolonel Sutarto No: 132 Surakarta 57126 Telp: (0271) 634634 Fax: (0271) 637412

Kajian Penggunaan Antibiotik Secara Kuantitatif dan Kualitatif

FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

NO KODE : 0001 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS

KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : Ny. IK (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
INFEKSI LUKA OPERASI (Post SC, Post
USIA : 36 tahun P 11/20/2017 IRNA Merak
Histerektomi, Wound Dehisence)
BB/TB : 56/150 Kg/cm
NO. RM : 124683XX DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN sedang CM, Tirah
20/11/2017 20.30 26/12/2017 13.45 normal CM
baring parsial
INFEKSI LUKA OPERASI
ALAMAT : Simah Ponorogo

Hari ke- 1 2 3 4
Tanggal 20 November 2017 21 November 2017 22 November 2017 23 November 2017

Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi

Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM

N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
76 16 36.4 110 60 80 36.2 120 60 96 36.6 110 80 85 36.4 120 80
luka operasi terbuka 12 cm, pus (+), fascia msh intak (luka operasi terbuka luka operasi terbuka luka operasi terbuka
Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Penemuan fisik yang penting
Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka

(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Amikacin 1x750 mg/24 jam 1 2 3 4
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Hari ke- 5 6 7 8
Tanggal 24 November 2017 25 November 2017 26 November 2017 27 November 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
88 36.8 120 70 86 36.4 120 60 97 36.8 110 60 79 36.8 120 80
luka operasi terbuka Pus Berkurang, luka granulasi (+) Pus Berkurang, luka granulasi (+) Pus Berkurang, luka granulasi (+), luka mengecil 10 cm
Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Penemuan fisik yang penting
Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka
Rencana dilakukan penjahitan luka operasi tgl 30/11/2017
(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax Hb 10,69; Leu 8800; PLT 320
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur) Pus : ESBL (+)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Amikacin 1x750 mg/24 jam 5 6
Meropenem 3x1 gram 1 2
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Hari ke 9 10 11 12
Tanggal 28 November 2017 29 November 2017 30 November 2017 01 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
96 36.9 120 60 90 36.7 120 60 76 36.4 110 60 82 36.8 110 80
Pus Berkurang, luka granulasi (+), luka mengecil 10 c Pus Berkurang, luka granulasi (+), luka mengecil 10 cm
Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Penemuan fisik yang penting
Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka
Rencana dilakukan penjahitan luka operasi tgl 30/11 Rencana dilakukan penjahitan luka operasi tgl 30/11/2017
(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi, cm : penjahitan sekunder ulang, dilakukan penjahitan
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Meropenem 3x1 gram 3 4
Ceftriaxon 1x2 g LPD Profilaksis (1) 2
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Hari ke 13 14 15 16
Tanggal 02 Desember 2017 03 Desember 2017 04 Desember 2017 05 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
78 37 120 80 89 36.7 110 70 80 36.5 110 70 86 37.8 110 60
Pus (+), Bau (+) Pus (+), luka kemerahan, nyeri (+), sebagian jahitan lepas
Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Penemuan fisik yang penting
Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka

(apabila dilakukan tindakan pada px,

Tindakan
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Ceftriaxon 1x2 g 3 4
Amikacin 1x750 mg/24 jam 1 2

Hari ke 17 18 19 20
Tanggal 06 Desember 2017 07 Desember 2017 08 Desember 2017 09 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
84 36 110 70 76 36.2 110 80 82 36 110 80 84 36.8 110 60
Pus (+), luka kemerahan, nyeri (+), sebagian jahitan l Pus (+), luka kemerahan, nyeri (+), sebagian jahitan l Pus (+), luka kemerahan, nyeri (+), sebagian jahitan lepaKonsul KPRA, jahitan dibuka
Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Penemuan fisik yang penting
Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka Perawatan Luka kasa+NS

(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur) Pus : Acinetobacter baumanii

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Amikacin 1x750 mg/24 jam 3 4 5 6
FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Hari ke 21 22 23 24
Tanggal 10 Desember 2017 11 Desember 2017 12 Desember 2017 13 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
76 36.8 110 70 86 36 110 60 82 36.7 110 80 78 36.9 120 70

Diit TKTP, Isolasi Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP

Penemuan fisik yang penting
Perawatan luka kasa+NS per 12 jam Perawatan luka kasa+NS per 12 jam Perawatan luka Perawatan luka

(apabila dilakukan tindakan pada px,

Tindakan
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax Hb 10,2; Leu 9800; PLT 324000
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Stop Antibiotik

Hari ke 25 26 27 28
Tanggal 14 Desember 2017 15 Desember 2017 16 Desember 2017 17 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
80 36.4 110 80 78 36 110 60 84 36.6 110 80 76 36.3 110 70

Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP

Penemuan fisik yang penting
Perawatan luka Perawatan luka Perawatan luka Perawatan luka

(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Hari ke 29 30 31 32
Tanggal 18 Desember 2017 19 Desember 2017 20 Desember 2017 21 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
78 36 110 80 78 36.7 110 70 82 36 110 80 86 36.7 120 70

Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP

Penemuan fisik yang penting
Perawatan luka Perawatan luka Perawatan luka Perawatan luka

(apabila dilakukan tindakan pada px,

Tindakan
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

Hari ke 33 34 35 36
Tanggal 22 Desember 2017 23 Desember 2017 24 Desember 2017 25 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM normal CM normal CM normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
76 36.4 110 70 76 36.4 110 70 80 36 110 80 83 36.7 110 70

Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP Diit TKTP

Penemuan fisik yang penting
Perawatan luka kasa + NS Perawatan luka kasa + NS Perawatan luka kasa + NS Perawatan luka kasa + NS
Pus (-), luka operasi mengecil 4 cm Pus (-), luka operasi mengecil 4 cm Pus (-), luka operasi mengecil 4 cm Pus (-), luka operasi mengecil 4 cm
(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

Hari ke 37
Tanggal 26 Desember 2017
Diagnosis Infeksi Luka Operasi
Kondisi umum normal CM
N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD N RR Temp TD
Tanda vital (N, RR, Temp, TD)
76 36.4 110 60

Diit TKTP
Penemuan fisik yang penting
Perawatan luka kasa + NS
Pus (-), luka operasi mengecil 2 cm
(apabila
Tindakandilakukan tindakan pada px,
misalnya operasi, tulis prosedur operasi,
pemakaian AB profilaksis/terapi, dosis AB,
waktu pemberian,
Pemeriksaan lama penggunaan,
penunjang
dosis ulang)
- Laboratorium (DL, UL, FL, CRP)
- Foto Thorax
- Lain - lain

Pemeriksaan mikrobiologi (kultur)

Antibiotika & Regimen dosis : Hari Ke Hari Ke Hari Ke Hari Ke

KRS
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

FORM 3a(2) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

HASIL PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI
NO KODE : 0001 DIAGNOSIS MASUK TGL MRS PINDAH Tgl KRS
KONDISI MRS KONDISI KRS
NAMA : Ny. IK (catat jam MRS) Tgl Ruangan (catat jam KRS)
INFEKSI LUKA OPERASI (Post SC, Post
USIA : 36 tahun P 11/20/2017 IRNA Merak
Histerektomi, Wound Dehisence)
BB/TB : 56/150 Kg/cm
NO. RM : 124683XX DIAGNOSIS KELUAR
BIAYA : BPJS KESEHATAN sedang CM, Tirah
20/11/2017 20.30 26/12/2017 13.45 normal CM
baring parsial
INFEKSI LUKA OPERASI
ALAMAT : Simah Ponorogo

HASIL (CATAT NAMA BAKTERI DAN TES KEPEKAAN

TANGGAL KIRIM TANGGAL JADI BAHAN JENIS KULTUR
JUMLAH KOLONI JIKA ADA) SENSITIF INTERMEDIATE RESISTEN

11/26/2017 Pus E. Coli (ESBL +) Imipenem, Meropenem Amikacin, Ceftriaxon

12/9/2017 Pus Acinetobacter baumanii

Form 3b. LEMBAR PENGUMPUL DATA (LPD)

SURVEILANS ANTIBIOTIK PROFILAKSIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr MOEWARDI

Kode (diisi oleh petugas): 0001 Nama Pasien: Ny. IK

No.Rekam Medik : 124683XX Usia Pasien: 36 th Sex: P
Departemen : Obsgyn
Ruangan : IRNA Merak
Diagnosis : Infeksi Luka Operasi
Nama Prosedur Operasi: CM : Penjahitan Sekunder
Jenis Operasi Kotor/Infeksi
Tanggal Operasi 30 November 2017
Jam Mulai Operasi Jam Selesai Operasi :
Jumlah perdarahan: ml
√ Ya. Jika ya, isi
Pemberian Antibiotik profilaksis: 08.00
kolom dengan lengkapCara
Waktu
Dosis
NO Nama Antibiotik Profilaksis Pemberian
(mohon ditulis Pemberian
(iv drip, iv
(mg, gr)
Jam) bolus)
1 Ceftriaxone 08.00IV Drip 30 menit sebelum OP 2 gram
2
3
4
Catatan (diisi oleh petugas) :
 FORM 3a(1) - LEMBAR PENGUMPUL DATA PPRA

FORM 4 - Evaluasi kualitas penggunaan antibiotik

(Gyssens flowchart)

No. Kode Tipe Kategori(Gyssens)

pasien Nama antibiotik Rejimen Dosis Rute terapi (P, Indikasi Tanggal Tanggal Durasi
mulai stop VI V IV A IV B IV C IV D III A III B
E, D)
0001 Amikacin 1x750 mg IV E INFEKSI LUKA OPERASI20/11/2017 25/11/201 #VALUE! V
0001 Meropenem 3x1000 mg IV D INFEKSI LUKA OPERASI26/11/2017 29/11/201 #VALUE!
0001 Ceftriaxon 1x2000 mg IV P INFEKSI LUKA OPERASI30/11/2017 03/12/201 #VALUE! V
0001 Amikacin 1x750 mg IV E INFEKSI LUKA OPERASI04/12/2017 09/12/201 154 V
 28-Jan-18
28-Dec-81
13180
36.109589
Pus Berkurang, luka granulasi (+), luka mengecil 10 cm

Rencana dilakukan penjahitan luka operasi tgl 30/11/2017

Pus (+), luka kemerahan, nyeri (+), sebagian jahitan lepas
 28-Jan-18
28-Dec-81
13180
36.109589
II A II B II C I 0 KETERANGAN

Amikacin bukan pilihan empirik

V
Profilaksis cefalosporin generasi 1 atau 2, dosis 2 gram selama 24 jam
Tidak perlu ab