2. Tujuan Sebagai acuan pelaksana Program mendapatkan arahan dan dukungan dari
Penanggungjawab Program untuk menjamin keberhasilan Program .
4. Referensi
No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
Tgl. Terbit :
TILIK
UPT PUSKESMAS
Halaman :
KEDUNG I
Unit :...........................................................
Nama Petugas :...........................................................
Tanggal Pelaksanaan :...........................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Penanggungjawab Program menyiapkan bahan/materi
pengarahan?
2 Apakah Penanggungjawab Program menentukan tempat
pengarahan?
3 Apakah Penanggungjawab Program menentukan waktu pengarahan?
4 Apakah Penanggungjawab Program menyampaikan indikator-
indikator Program yang telah ditetapkan dalam Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) kepada Pelaksana Program?
5 Apakah Penanggungjawab Program memberikan arahan untuk
mencapai indikator-indikator Program?
6 Apakah Penanggungjawab Program menyampaikan kembali tata
nilai, visi misi, tujuan Puskesmas dan tata nilai Program?
7 Apakah Penanggungjawab Program memberi kesempatan kepada
pelaksana Program untuk bertanya?
8 Apakah Penanggungjawab Program menjawab pertanyaan?
9 Apakah Penanggungjawab Program memberi kesempatan kepada
pelaksana untuk menyampaikan saran dan masukanya?
10 Apakah Penanggungjawab Program dan pelaksana mendiskusikan
yang disampaikan pelaksana?
11 Apakah Penanggungjawab Program mendokumentasikan seluruh
kegiatan ?
Jumlah
Kedung,
Pelaksana/Auditor
.................................