Dokumentasi Asuhan Kebidanan Nifas Normal Kunjungan III

(2 MINGGU VARNEY-SOAP)

Disusun Oleh Kelompok 4:

1. Nurhabibah (P00340219031)
2. Putri Oktapiani (P00340219032)
3. Resti (P00340219033)
4. Riska Tri Fadilah (P00340219034)
5. Septa Nur Cahyani (P00340219035)
6. Sera Despa Indah (P00340219036)
7. Setri Viona Alhida (P00340219037)
8. Sintia (P00340219038)
9. Siska Meiliya Alfina (P00340219039)
10. Sri Anisa Nur Safitri (P00340219040)

Dosen Pembimbing : Yenni Puspita, SKM, MPH

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMNKES BENGKULU
PRODI DIII KEBIDANAN CURUP
TAHUN 2020
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS NORMAL NY.B POST PARTUM 2 MINGGU RSUD
CURUP TAHUN 2020
Hari/Tanggal : Senin, 10 Februari 2020
Jam : 15:00 WIB
Tempat : Ruang Teratai RSUD Curup
Pengkaji : Kelompok 4

I. PENGKAJIAN :
A. Data Subjektif:
1. Identitas :
Nama Ibu : Ny.B Nama Ayah : Tn.F
Umur : 25 Tahun Umur : 27 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swata
Suku : Jawa Suku : Jawa
Alamat : Jalan Pramuka Air Bang
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin melakukan kunjungan nifas pasca melahirkan 2 minggu
yang lalu
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC/PMS,
menurun seperti DM, asma, hipertensi dan menahun seperti jantung/ginjal.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC/PMS, menurun seperti DM, asma, hipertensi dan menahun seperti
jantung/ginjal.
c. Riwayat Penyakit Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit ginekologi seperti kanker
payudara, tumor dan gangguan haid.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Ibu mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suaminya tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC/PMS, menurun seperti DM, asma,
hipertensi dan menahun seperti jantung/ginjal.
4. Riwayat Menstruasi
Manarche : 14 Tahun
Lamanya haid : 5-7 hari
Siklus : 30 hari
Jumlah darah haid : 3 kali ganti pembalut/hari
Disminorche : Tidak ada
Flour/Keputihan : Tidak ada
5. Riwayat Pernikahan
Ibu mengatakan ini pernikahan pertama. Ia menikah di usia 24 tahun dengan
status perkawinan yang sah.
6. Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu
Hamil Persalinan Nifas
Jenis BB
ke tanggal UK penolong komplikasi JK laktasi komplikasi
persalinan lahir
27
1 40
Januari Spontan Bidan Tidak ada Lk 3200g ya Tidak ada
(Ini) Minggu
2020
7. Riwayat Persalinan Sekarang
Lama persalinan
Kala I : 14 jam perdarahan :-
Kala II : 30 Menit perdarahan : 100 cc
Kala III : 15 menit perdarahan : 100 cc
Kala IV : 2 jam perdarahan : 1/2 pembalut kecil
Placenta lahir : spontan
Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 45 cm
8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
1) Makan
Sebelum Selama Setelah
hamil hamil Bersalin
 Frekuensi 3×sehari 3-4×sehari 3×sehari
Porsi Sedang Sedang Sedang
Jenis Nasi, lauk, Nasi, lauk, Nasi, lauk,
sayur sayur, buah sayur
Pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2) Minum
Sebelum Selama Setelah
hamil hamil Bersalin
Frekuensi 4-5×sehari 6-7×sehari 5-6×sehari
Banyak 4-6 gelas 8-9, 1 gelas 4-6 gelas
Jenis Air putih Air putih, Air putih
susu
Pantangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi
1) Buang air besar (BAB)
Sebelum Selama Setelah
hamil hamil Bersalin
Frekuensi 2× sehari 2× sehari 1× sehari
Konsistensi Lunak Cair Cair
Warna Kuning Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
2) Buang air kecil (BAK)
Sebelum Selama Setelah
hamil hamil Bersalin
Frekuensi 3-4× sehari 7-8× sehari 4-6× sehari
Konsistensi Cair Cair Cair
Warna Kuning jernih Kuning Kuning jernih
jernih
Bau Khas urin Khas urin Khas urin
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
c. Istirahat dan Tidur
Sebelum hamil Selama hamil Setelah bersalin
Tidur siang 1 jam 1 jam 1 jam
Tidur malam 7-8 jam 4-5 jam 7-8 jam
Masalah Tidak ada Tidak ada Tidak ada
d. Personal Hygien
Sebelum Selama hamil Setelah
hamil bersalin
Mandi 2 kali sehari 2 kali sehari 2 kali sehari
Cuci rambut 3-4 kali 3-4 kali 3-4 kali
 Gosok gigi 3 kali sehari 3 kali sehari seminggu
Ganti pakaian 2-3 kali 2-3 kali 3 kali sehari
dalam sehari sehari 2-3 kali sehari
10. Keadaan Psikologis dan Spiritual
Keadaan emosional : Baik, senang atas kelahiran bayinya, ia
tidak merasa sedih dengan keadaanya.
Hubungan suami istri : Baik
Hubungan istri dengan keluarga : Baik
Hubungan istri dengan tetangga : Baik
Keyakinan terhadap agama : Taat
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum (KU) : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda Vital (TTV)
Tekanan darah (TD) : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan (RR) : 17x/menit
Suhu (T°) : 36,5°C
BB : 63 kg
TB : 159 cm
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bersih, tidak ada luka
Wajah : tidak pucat
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung : bersih, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab, tidak ada sariawan
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe dan vena jugularis
Dada : tidak ada retraksi dinding dada, bunyi nafas normal
Payudara: simetris, puting susu menonjol, keluar ASI, puting tidak lecet
Perut : tidak ada bekas luka operasi, TFU tidak teraba
Genetalia: tidak ada pembesaran kelenjar bartolini, jahitan sudah kering
Ektrimitas: atas : gerakan normal, tidak ada nyerio
 bawah : normal, tidak ada oedema, varises dan tidak nyeri
Anus : tidak ada hemoroid
3. Pemeriksaan penunjang
Hb 11,5 gr/dL
II. INTERPRETASI DATA
A. Diagnosa
Ny. B Usia 25 tahun P1A0 post partum 2 minggu normal.
Data dasar :
Data Subjektif
1. Ibu mengatakan baru melahirkan pertama kali
2. Ibu mengatakan belum pernah abortus
3. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 27 Januari 2020
4. Ibu mengatakan keadaannya baik
5. Ibu mengatakan senang, tidak sedih setelah kelahiran bayinya
Data Objektif :
1. TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36,60C
RR : 20x/menit
2. BB : 63 Kg TB : 159 cm
3. Pemeriksaan fisik normal
4. TFU 1 jari diatas simpisis
5. Luka jahitan sudah kering
B. Masalah
Tidak ada
C. Kebutuhan
KIE tentang kebutuhan masa nifas dn kebutuhan bayi

III.IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. INTERVENSI
NO Tujuan/Kriteria Intervensi Rasional
DX Tujuan: 1. Beritahu ibu tentang 1. Dengan
Setelah dilakukan keadaannya memberitahu ibu
asuhan kebidanan, TD: 110/70mmHg tentang keadaanya,
diharapkan ibu N : 80 x/menit diharapkan ibu
dapat memahami S : 36,60C mengetahui
asuhan yang RR : 20x/menit keadaannya dan
diberikan. merasa tenang.
Kriteria: 2. Mengingatkan kembali 2. Dengan rajin
Ibu memahami dan ibu untuk tetap memberikan ASI
menerapkan asuhan menyusui bayinya agar kepada bayi maka
yang diberikan. tidak terjadi ASI yang ada
pembengkakan pada dipayudara ibu
payudara dan bayi tetap akan keluar dan
mendapatkan nutrisi payudara tidak
mengalami
pembengkakan
3. Mengingatkan kembali 3. Dengan
pada ibu menjaga bayi memberitahu ibu
tetap hangat yaitu untuk merawat
dengan cara jangan bayinya maka
membiarkan bayi bayi akan
bersentuhan langsung terhindar dari
dengan benda dingin, komplikasi atau
misalnya lantai, atau penyakit-penyakit
tangan yang dingin. yang mungkin
Jangan letakkan bayi timbul
dekat jendela atau kipas
angin. Segera keringkan
bayi setelah mandi atau
saat bayi basah, untuk
mengurangi penguapan
 dan jaga lingkungan
sekitar bayi tetap hangat
serta perawatan bayi
sehari-hari seperti:
hanya berikan ASI saja
kepada bayi sampai usia
6 bulan. Segera ganti
popok bayi setelah
BAK atau BAB.
Keringkan bayi segera
setelah mandi. Jangan
menggunakan bedak
pada badan bayi untuk
mencegah iritasi
4. Mengingatkan ibu 4. Dengan
kembali tentang gizi mengingatkan ibu
ibu nifas meliputi : untuk memenuhi
a. Mengkonsumsi kebutuhan gizi ibu
tambahan 500 maka kebutuhan
kalori tiap hari gizi ibu akan
b. Makan dengan diet terpenuhi.
berimbang untuk
mendapatkan
protein, mineral
dan vitamin yang
cukup
c. Minum sedikitnya
3 liter air setiap
hari (anjurkan ibu
untuk minum setiap
kali menyusui)
d. Tablet zat besi
harus diminum
 untuk
menambahkan zat
gizi setidaknya
selama 40 hari
pasca postpartum
5. Menganjurkan ibu 5. Dengan
untuk kontrol ulang menganjurkan
pada tanggal 09 Maret kunjungan ulang
2020 jika ada keluhan,
ibu dapat
mengatasi
keluhannya.

VI. IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Implementasi Respon Paraf
Dx Senin, 10 1. Memberitahu ibu bahwa 1. Ibu mengerti
Februari keadaannya baik dan bahwa
2020 normal. keadaannya baik
2. Mengingatkan kembali 2. Ibu mengerti dan
ibu untuk tetap menyusui bersedia
bayinya agar tidak
terjadi pembengkakan
pada payudara dan bayi
tetap mendapatkan
nutrisi
3. Mengingatkan kembali 3. Ibu mengerti dan
pada ibu menjaga bayi ibu bersedia
tetap hangat yaitu untuk merawat
dengan cara jangan bayinya
membiarkan bayi
bersentuhan langsung
dengan benda dingin,
misalnya lantai, atau
 tangan yang dingin.
Jangan letakkan bayi
dekat jendela atau kipas
angin. Segera keringkan
bayi setelah mandi atau
saat bayi basah, untuk
mengurangi penguapan
dan jaga lingkungan
sekitar bayi tetap hangat
serta perawatan bayi
sehari-hari seperti: hanya
berikan ASI saja kepada
bayi sampai usia 6 bulan.
Segera ganti popok bayi
setelah BAK atau BAB.
Keringkan bayi segera
setelah mandi. Jangan
menggunakan bedak
pada badan bayi untuk
mencegah iritasi
4. Mengingatkan ibu 4. Ibu memahami
kembali tentang gizi ibu dan bersedia
nifas meliputi : memenuhi
a. Mengkonsumsi kebutuhan gizi
tambahan 500 kalori
tiap hari
b. Makan dengan diet
berimbang untuk
mendapatkan
protein, mineral dan
vitamin yang cukup
c. Minum sedikitnya 3
liter air setiap hari
 (anjurkan ibu untuk
minum setiap kali
menyusui)
d. Tablet zat besi harus
diminum untuk
menambahkan zat
gizi setidaknya
selama 40 hari pasca
postpartum
5. Menganjurkan ibu untuk Ibu bersedia
kontrol ulang pada kunjungan ulang
tanggal 09 Maret 2020 pada tanggal 9 Maret
2020

VII. EVALUASI
HARI/TANGGAL SOAP Paraf
Senin, 10 Februari S : Ibu mengerti dan mengetahui
2020 fisiknya dalam keadaanya baik
O : KU : Baik
Kesadaran: Composmentis
TTV :
TD = 110/70 mmHg, N = 80
x/menit, RR = 20x/menit, T° =
36,6°C
A : Ny. B Usia 25 tahun P1A0 post
partum 2 minggu normal.
P : Intervensi dilanjutkan
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.B POST PARTUM KUNJUNGAN
KEDUA
Kunjungan III
Tempat : Ruang Teratai RSUD Curup
Tanggal : Senin, 10 Februari 2020
Jam : 15. 00 WIB
S: Ibu mengatakan melahirkan 2 minggu yang lalu tanggal 27 Januari 2020 jam 08.50 WIB.
Ibu mengatakan jahitan sudah kering, tidak nyeri, BAK 4-5x/hari, BAB 1x/hari. Ibu
mengatakan keadaannya baik-baik saja dan tidak ada keluhan.
O:
1. Pemeriksaaan Fisik Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 110/70mmHg
N : 80x/menit
S : 36,60C
RR : 20x/menit
2. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
Muka : normal, tidak odema
Mata : simetris, conjungtiva an-anemis, sklera an-ikterik, palpebra tidak
odema
Payudara : terdapat hiperpigmentasi areola mamae, putting susu menonjol, ASI
lancar
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 1 jari diatas sympisis, kadung
kemih kosong, kontraksi uterus baik (keras)
Genitalia : jahitan tampak kering, lochea serosa, masih memakai pembalut, tidak
terdapat tanda-tanda infeksi.
3. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 Februari 2020
Hb 11,5 gr/dL
A:
Ny. B usia 25 tahun P1 A0 post partum 2 minggu normal
P:
1. Jam 15. 05 WIB
Assesment:
Memberitahu kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu
mengalami anemia ringan.
TD: 110/70mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,60C
RR : 20x/menit
Muka : pucat, tidak odema
Mata : conjungtiva pucat
Respon: Ibu mengerti
2. Jam 15. 07 WIB
Assesment:
Mengingatkan kembali ibu untuk tetap menyusui bayinya agar tidak terjadi
pembengkakan pada payudara dan bayi tetap mendapatkan nutrisi
Respon:
Ibu mengerti.
3. Jam 15. 08 WIB
Assesment:
Mengingatkan kembali pada ibu menjaga bayi tetap hangat yaitu dengan cara jangan
membiarkan bayi bersentuhan langsung dengan benda dingin, misalnya lantai, atau
tangan yang dingin. Jangan letakkan bayi dekat jendela atau kipas angin. Segera
keringkan bayi setelah mandi atau saat bayi basah, untuk mengurangi penguapan dan
jaga lingkungan sekitar bayi tetap hangat serta perawatan bayi sehari-hari seperti: hanya
berikan ASI saja kepada bayi sampai usia 6 bulan. Segera ganti popok bayi setelah BAK
atau BAB. Keringkan bayi segera setelah mandi. Jangan menggunakan bedak pada badan
bayi untuk mencegah iritasi.
Respon: Ibu mengerti
4. Jam 15. 09 WIB
Assesment:
Mengingatkan ibu kembali tentang gizi ibu nifas meliputi :
 a. Mengkonsumsi tambahan 500 kalori tiap hari
b. Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang
cukup
c. Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari (anjurkan ibu untuk minum setiap kali
menyusui)
d. Tablet zat besi harus diminum untuk menambahkan zat gizi setidaknya selama 40 hari
pasca postpartum
Respon:
Ibu mengerti
5. Jam 16. 14 WIB
Assesment: Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 09 Maret 2020
Respon: Ibu mengerti.