Tabel 7.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) atau Plan Of Action (POA) Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi Dan Mulut
Pada pada 12 Siswa Kelas I & II SD Negeri Kanoman pada 21 Oktober – 11 November 2019

No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator
. keberhasilan
1 Persiapan Koordinasi Tercapainya -Menyampaikan Kepala 21/10/20 SD Niken - Adanya
dengan pihak kerjasama dan rencana kegiatan Sekolah dan 19 Negeri Retno kesepakatan
sekolah kesepakatan pelayanan asuhan Guru Wali Kanom Putri dengan pasien
kegiatan demi kesehatan gigi dan Kelas SD an untuk
kelancaran mulut Negeri melakukan
kegiatan -Membicarakan Kanoman Pelayanan
pelayanan jadwal Asuhan
asuhan pelaksanaan Kesehatan Gigi
kesehatan gigi kegiatan. dan Mulut, serta
dan mulut di SD jadwal kegiatan
Negeri telah tersusun.
Kanoman
Pengumpulan Diketahuinya -Menyiapkan Blanko, 22/10/20 SD Niken Fotocopy Telah tersedia
Data status kesehatan blanko rekam Diagnosis 19 Negeri Retno blanko blanko, alat dan
gigi dan mulut medis set, Kapas, 23/10/20 Kanom Putri RM bahan yang siap
pada 12 siswa -Menyiapkan alat Alcohol 19 an sebanyak pakai.
SD Negeri dan bahan untuk 1 lembar =
Kanoman pemeriksaan gigi 12 x Rp
dan mulut. 800,- = Rp
-Pengambilan data 9.600,-
subyektif dan

15
 obyektif.

No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator
. keberhasilan
PIS Mencegah Operator mencuci Operator 23/10/20 SD Niken - Operator
- Perlindungan terjadinya tangan dengan 19 Negeri Retno menggunakan
Diri infeksi silang sabun, memakai 30/10/20 Kanom Putri alat-alat
dari operator ke baju praktek, 19 an perlindungan
pasien atau memakai sarung 31/10/20 diri dan siap
sebaliknya tangan, tutup 19 melakukan
kepala, masker dan perawatan.
sepatu praktek.
- Desinfeksi alat Untuk 1.Mencuci tangan - Alat OD 22/10/20 Klinik Niken - Alat OD, alat
mencegah sesuai SOP - Alat scaling 19 JKG Retno scaling, alat
terjadinya 2. Menggunakan -Alat 30/10/20 Putri penumpatan
infeksi silang APD sesuai SOP penumpatan 19 dalam keadaan
yang 3. Merendam alat 31/10/20 bersih dan siap
ditimbulkan dari dalam larutan 19 untuk
alat yang tidak klorin 0,5% selama disterilkan
bersih 10-15 menit
4. Mencuci alat
dengan sabun di
bawah air mengalir
5. Mengeringkan
alat

16
No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator
. keberhasilan
- Sterilisasi alat Untuk Merendam alat Alat 22/10/20 Klinik Niken - Alat sudah
membunuh dengan larutan diagnostic 19 JKG Retno dalam keadaan
semua klorin. Alat 30/11/20 Putri steril dan siap
mikroorganisme Mencuci alat penumpatan 19 digunakan.
pada alat sampai dengan sabun di 31/11/20
sporanya sikat sampai 19
bersih dibilas
dibawah air
mengalir
Dikeringkan
dengan handuk
bersih dan kering
Membungkus alat
dengan
alumunium foil
Memasukkan/
mengatur alat
dalam oven,
mengatur
temperatur/suhu
waktu sterilisasi
pada oven
Menyimpan alat
pada lemari/kotak
alat

17
No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator
. keberhasilan
- Disinfeksi Membasmi Membersihkan Meja, kursi, 23/10/20 SD Niken - Permukaan
area kerja mikroorganisme meja dan kursi serta ruangan 19 Negeri Retno kerja dalam
pada permukaan serta ruangan yang akan 30/10/20 Kanom Putri keadaan
kerja yang akan digunakan 19 an bersih dan
digunakan 31/10/20 siap
19 digunakan
- Pengelolaan Untuk Menyiapkan Tempat 23/10/20 SD Niken - Sampah medis
sampah mencegah tempat sampah sampah, 19 Negri Retno dan non medis
terjadinya (plastik kuning) Masker, 30/10/20 Kanom Putri dibuang
infeksi silang mengelompokkan sarung 19 an ditempat yang
yang sampah medis tangan, 31/10/20 tertutup
ditimbulkan dan non medis kapas, tissue 19
oleh sampah untuk dibuang di
medis pasca tempat sampah
perawatan
a. Promotif Menyiapkan alat Untuk Menyiapkan alat Phantom, 24/10/20 SD Niken - Tersedia alat dan
peraga yang memudahkan peraga berupa sikat gigi, 19 Negeri Retno lancarnya
diperlukan dan phantom, sikat dan laptop Kanom Putri penyuluhan
melancarkan gigi, dan media an
penyampaian materi
materi
penyuluhan

18
No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator
. keberhasilan
b. Preventif Menyiapkan alat Memudahkan dan - Menyiapkan Phantom, 24/10/20 SD Niken - Tersedia alat dan
dan bahan untuk melancarkan alat dan bahan sikat gigi, 19 Negeri Retno lancarnya
kegiatan kegiatan untuk menyikat pasta gigi, Kanom Putri kegiatan preventif
preventif preventif gigi : Sikat gigi, gelas kumur, an
pasta gigi, gelas disclosing
kumur, solution, alat
disclosing oral
solution diagnostic
- Menyiapkan
alat dan bahan
untuk Topikal
Aplikasi berupa
cotton roll,
cotton pellet,
pinset, tooth
mouse pasta

c. Kuratif Menyiapkan alat Mempermudah Menyiapkan alat Alat OD, alat 31/10/ SD Niken - Tersedianya alat
dan bahan untuk dan OD , alat dan dan bahan 2019 Negeri Retno dan bahan dan
kegiatan kuratif. memperlancar bahan penumpatan Kanom Putri lancarnya
kegiatan kuratif. penumpatan GI, GI, varnish, an, kegiatan kuratif.
varnish, dentin dentin
conditioner, bur conditioner,
round, bur fissure bur round,
bur fissure
No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator

19
. keberhasilan
d. Rujukan Menyiapkan Memudahkan dan Meyiapkan Format 31/11/20 SD Niken - Tersedianya form
format rujukan melancarkan format rujukan rujukan 19 Negeri Retno rujukan dan
pelaksanaan untuk kasus - Kanom Putri lancarnya
kegiatan rujukan
kasus yang tidak an kegiatan rujukan
dapat ditangani
2 Pelaksanaan Memberikan Meningkatkan Melakukan 12 siswa SD 24/10/20 SD Niken - Siswa dapat
a. Promotif: penyuluhan pengetahuan penyuluhan Negeri 19 Negeri Retno menjawab dan
tentang siswa tentang tentang : Kanoman Patran Putri menjelaskan
kesehatan gigi kesehatan gigi a. Cara kembali tentang:
dan mulut. dan mulut. menyikat gigi a. Cara menyikat
yang baik & gigi yang baik
benar & benar
b. Karies b. Karies gigi
gigi c. Makanan yang
c. Makanan sehat dan
yang sehat dan merusak gigi
merusak gigi

20
No Tahap Kegiatan Tujuan Uraian kegiatan Sasaran Waktu Lokasi Pelaksana Biaya Indikator
. keberhasilan
b. Preventif: Membimbing Meningkatnya Gigi siswa diolesi 12 Siswa SD 24/10/20 SD Niken - Siswa dapat
dan menyikat keterampilan dengan disclosing Kanoman 19 Negeri Retno menyikat gigi
gigi siswa dalam solution lalu Kanom Putri dengan benar
menyikat gigi kumur satu kali, an sudah tidak ada
yang baik dan kemudian warna merah pada
benar dibimbing permukaan gigi
menyikat gigi
yang baik dan
bener

Melakukan Mencegah Mengoleskan 12 siswa SD 31/10/20 SD Niken - Semua

Topikal Aplikasi terjadinya karies disclosing Negeri 19 Negeri Retno permukaan gigi
Flour pada gigi yang solution, Kanoman Kanom Putri bebas dari karang
sehat menyikat gigi, an gigi dan
isolasi daerah meningkatnya
kerja, dan status kebersihan
mengoleskan gigi dan mulut
flour
c. Kuratif - - - - - - - - -
d. Rujukan Rujukan Dilakukan Membuat rujukan -Kevin 31/10/20 SD Niken - Gigi yang tidak
dilakukan ke perawatan lebih pada pasien yang Zaidan gigi 19 Negeri Retno bisa di rawat di
Puskesmas atau lanjut pada memerkukan 55,65 Radix, Kanom Putri sekolah sudah
balai siswa yang tidak rujukan gigi 54,74 an dilakukan
pengobatan bisa dilakukan karies perawatan lebih

21
terdekat demi perawatan profunda lanjut
tuntasnya vital
perawatan lanjut disebelah
pada pasien distal, dan
yang bisa gigi 53 KE
dilakukan sebelah labial
perawatan di -Khoirul Faiz
klinik JKG Nasyrulah
gigi 51 KE
sebelah distal
-Levina
Shava Nabila
gigi 55,54
karies
profunda non
vital sebelah
oklusal dan
mesial, gigi
52,51,61,62,7
4 Radix, gigi
65 Karies
profunda non
vital sebelah
oklusal,
mesial, daan
distal, gigi
75,84,85
karies

22
profunda
vital sebelah
oklusal
-Lintang Jati
Agung Al
Fahri gigi 55
KE sebelah
palatal dan
gigi 74 KE
sebelah distal
-Muhammad
Ridwan Rafii
gigi
55,54,53,65
Radix, gigi
74,84,85
Karies
profunda
vital sebelah
oklusal
-Nazifa Nur
Khairana gigi
53,52,62
Radix, gigi
64,75,74,84,8
5 karies
profunda
vital sebelah

23
oklusal, gigi
72 KE
sebelah
mesial
-Nasesya
Agastya
Ramadhani
gigi 55,65
KE sebelah
oklusal, gigi
75,83,84,85
Radix, gigi
74 KE
sebelah distal
-Qori Vanesa
gigi 55,73
KE sebelah
distal,gigi 55
KE sebelah
oklusal, gigi
53,63 Karies
Media
sebelah
insisal, gigi
64,65 karies
profunda
vital sebelah
oklusal, gigi

24
74,84,85
Radix
-Rafa Aditya
Pratama gigi
55 KE
sebelah
mesial dan
gigi 54 KE
sebelah
oklusal dan
distal
-Rani Setyo
Pratiwi gigi
55 Radix,
gigi 61,62
Karies media
sebelah
insisal, gigi
75,74,84
karies
profunda
vital sebelah
oklusal, gigi
85 karies
media
sebelah
oklusal, gigi
46 KE

25
 sebelah
oklusal
-Revina Dwi
Marcelina
gigi 55 karies
profunda
vital sebelah
distal dan
oklusal, gigi
75,73,83
Radix

3 Evaluasi Mengevaluasi Mengetahui Memeriksa 7/11/201 Niken - Terlaksananya

kegiatan dari hasil catatan dan data 9 Retno kegiatan
program pelaksanaan pelayanan asuhan Putri pelayanan asuhan
pelayanan kegiatan kesehatan gigi kesehatan gigi
asuhan pelayanan dan mulut yang dan mulut serta
kesehatan gigi asuhan telah tercapainya target
dan mulut kesehatan gigi dilaksanakan pelayanan asuhan
dan mulut yang yaitu
telah meningkatnya
dilaksanakan pengetahuan,
sikap dan
kemampuan
pasien untuk
berperilaku sehat
di bidang
kesehatan gigi

26
 dengan
memberikan
penyuluhan
tentang kesehatan
gigi dan mulut.
Mempertahankan
angka DMF-T
sebesar 0,25.
Menurunkan
angka OHI-S dari
0,9 menjadi 0,1.
Meningkatnya
angka
mempertahankan
gigi (PTI) dari 0%
menjadi 50%
Mepertahankan
angka def-t
sebesar 5,58.

27