Format Pencapaian Kompetensi

UNIVERSITAS MEGAREZKY
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
SK. Menristekdikti RI. No.1194/KPT/I/2018 Terakreditasi BAN PT
Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : uni versitasmegarezky.ac.id -Email: info@universitasmegarezky.ac.id
Nama Mahasiswa Bimbingan

:
Nim :
Asal Institusi :
KUNJUNGAN AWAL ANTENATAL
No. Register : Institusi Pelayanan :

INSTITUSI
1. Nama Isteri :
2. Nama Suami :
3. Agama istri/suami :
4. Alamat :
5. Lain-lain :
ANAMNESIS
1. Riwayat kehamilan sekarang :
2. Riwayat kehamilan lalu :
3. Riwayat penyakit dahulu dan sekarang :
4. Riwayat psikososial dan ekonomi :
PEMERIKSAAN FISIS
1. Penampilan fisik dan emosi :
2. Tanda vital : TD mm Hg, Nadi : x/mnt, Suhu : °c Pernap: x/mnt
3. Kepala, wajah dan leher :
4. Payudara :
5. Abdomen :
6. Tungkai atas dan bawah :
7. Panggul dan genitalia :
8. Pemeriksaan Lab :
PENATALAKSANAAN
PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Tanggal : Tanggal :
Nama/tanda tangan Nama/tanda tangan

Nama Mahasiswa yang dibimbing

:
Nim :
Asal Institusi :
ASUHAN MASA PERSALINAN
IDENTITAS
1. Nama isteri : Umur : thn pend : Pek :

2. Nama Suami : Umur : thn pend : Pek :
3. Agama isteri/Suami : /
4. Alamat :
5. Lain-lain :
NO. REG : INSTITUSI PELAYANAN :

TINJAUAN KARTU ANTENATAL
1. Umur kehamilan :
2. Riwayat kehamilan lalu :
3. Masalah pada kehamilan sekaarang :
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Yang dirasakan ibu saat sekarang :
2. Kontraksi/nyeri kontraksi :
3. Pengeluaran cairan melalui vagina :
4. Gerakan janin :
5. Istirahat terakhir dan makanan terakhir :

PEMERIKSAAN FISIK
o
1. Tanda Vital : TD: mmHg , Nadi : x/mnt, Suhu : c Pernap : x/mnt
3. Abdomen :
4. Genitalia luar / dalam :
5. Pemeriksaan dalam :
PEMERIKSAAN DALAM
anterior
kanan kiri
posterior
Preseptor institusi Preseptor klinik

PEMANTAUAN KALA I PERSALINAN
PEMANTAUAN KALA II / III PERSALINAN ASUHAN BAYI BARU LAHIR SEGERA (2 JAM)
1. Manaj. Aktif kala III : 1. BBL/PBL : gram/ cm. JK : /
2. Keadaan Plasenta : 2. Lingkar kepala dan dada : cm/ cm
3. Keadaan perineum : 3. Kering-hangat-bernapas :
4. Kontraksi uterus : 4. Kolostrum / bounding :
5. Jumlah perdarahan : 5. Cacat Bawaan :
6. Tindakan : 6. Tindakan lain :
PEMANTAUAN KALA IV / PERSALINAN PRESEPTOR

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi K. Kemih Perdarahan
I KLINIK
INSTITUSI
II
Kesimpulan
Asuhan
Kampus II : Jalan Antang Raya No. 43 Telp. 0411 - 492 401 - 496401 Fax. 496614 Website : universitasmegarezky.ac.id -Email: info@universitasmegarezky.ac.id

:
Nim :
Asal Institusi :
ASUHAN MASA NIFAS
IDENTITAS

4. Alamat :
5. Lain-lain :
NO. REG : INSTITUSI PELAYANAN :

TINJAUAN RIWAYAT PERSALINAN
1. Jenis persalinan :
2. Riwayat kala I - IV :
3. Riwayat kesehatan bayi :
RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Riwayat obat-obatan (Fe dan Vitamin lain) :
2. Riwayat Diet :
3. Riwayat penggunaan kontrasepsi :
4. Riwayat pengetahuan ibu tentang tanda bahaya :
5. Riwayat Psikologis-status emosional :
6. Riwayat sosial dan ekonomi :
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD: mmHg , Nadi : x/mnt, Suhu : °C Pernap : x/mnt
3. Payudara / laktasi :
4. Abdomen / involusi uterus :
5. Tungkai bawah dan atas :
6. Genitalia, anus :
7. Perineum / lokia :
8. Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :
PENATALAKSANAAN
PEMANTAUAN MASA NIFAS 2 JAM- 6 HARI POST PARTUM
TGL KELUHAN TANDA PROSES INVOLUSI VULVA PEM. KHUSUS PENATALAKSANAAN TGL RESP PRESP
IBU VITAL LAKTASI UTERUS PERINEUM & LAB KU KLINIK INST
Evaluasi akhir : Presep :
Evaluasi akhir : Presept institusi :


:
Nim :
Asal Institusi :
ASUHAN BAYI BARU
IDENTITAS
1. Nama bayi : Umur : Jenis Kelamin : anak ke:

2. Nama Ibu / Ayah : Umur : Pend : Pek :
3. Agama Ibu / Ayah : /
4. Alamat :
5. Lain-lain :
No. Reg : Institusi pelayanan :
TINJAUAN RIWAYAT PERSALINAN / KELAHIRAN

1. Tgl. Lahir :
2. Masa Gestasi :
3. Jenis Persalinan :
4. Riwayat kala I – IV :
RIWAYAT BAYI BARU LAHIR

1. Riwayat kesehatan bayi :
2. Bounding attachment :
3. B. A. B / B.A.K. :
4. Immunisasi :
5. Pemeriksaan Lab :
PEMERIKSAAN FISIK
1. BB / PB : kg/ cm
2. Tanda - tanda vital : SB : °C P: x/mnt Nadi : x/menit
4. Dada dan abdomen :
5. Punggung dan bokong :
6. Ekstremitas atas dan bawah :
7. Pemeriksaan pengukuran : LK : cm LD: cm LP cm LLA: cm
PENATALAKSANAAN

Hari / Tanggal : Hari/tanggal :
Nama / tanda tangan Nama / Tanda tangan :

:
Nim :
Asal Institusi :
PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

IDENTITAS
4. Alamat :
5. Lain-lain :
ANAMNESIS
1. Jumlah anak hidup : orang. Laki-laki : orang. Perempuan . Anak terkecil :
tahun
2. Status peserta KB : baru / pernah dan berhenti karena hamil/bersalin/nootus/ganti cara
3. Cara KB terakhir :
4. HPHT : Jumlah Gravida : persalinan : abortus : kali

5. Menyusui Dugaan hamil :
6. Riwayat penyakit sebelumnya :
7. Riwayat psiko – sosial dan ekonomi :
PEMERIKSAAN FISIS
1. Penampilan fisik dan emosi : BB : kg. TB : cm
2. Tanda vital : TD : mm Hg. Nadi : x/mnt. Suhu : °c Pernp :
x/mnt
4. Payudara :
5. Abdomen :
6. Tungkai atas dan bawah
7. Panggul dan genitalia
8. Pemeriksaan Lab
KHUSUS CALON AKSEPTOR IUD DAN MOW / MOP

9. Pemeriksaan dalam : posisi uterus : tanpa radang :
10. Tumor / keganasan :
11. Tanda penyakit : DM. Kelainan pembekuan darah, radang panggul,
orchitis/epiddimis
12. Tanda keganasan / tumor :
PENATALAKSANAAN
1. Jenis kontrasepsi yang dipilih :
2. keuntungan kontrasepsi yang dipilih :
3. Efek samping :
4. Cara mengatasi efek samping :
5. Kunjungan ulang : kapan dan tujuan

Tanggal : Tanggal :
Nama / tanda tangan Nama / tanda tangan

:
Nim :
Asal Institusi :
PELAYANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

IDENTITAS
4. Alamat :
5. Lain-lain :
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : orang. Laki-laki : orang. Perempuan . Anak terkecil : tahun
2. Keluhan dirasakan sejak : .............
3. Cara Mengatasi keluhan : ..............
4. HPHT : Jumlah Gravida : persalinan : abortus : kali

5. Menyusui Dugaan hamil :
6. Riwayat penyakit sebelumnya :
7. Riwayat psiko – sosial dan ekonomi :
PEMERIKSAAN FISIS
1. Penampilan fisik dan emosi : BB : kg. TB : cm
2. Tanda vital : TD : mm Hg. Nadi : x/mnt. Suhu : °c Pernp :
x/mnt
4. Payudara :
5. Abdomen :
6. Tungkai atas dan bawah
7. Panggul dan genitalia

8. Pemeriksaan Lab
PEMERIKSAAN DALAM
9. Pemeriksaan dalam : posisi uterus : tanpa radang :
10. Tumor / keganasan :
11. Tanda penyakit : DM. Kelainan pembekuan darah, radang panggul,
orchitis/epiddimis
12. Tanda keganasan / tumor :
PENATALAKSANAAN

Tanggal :
Nama / tanda tangan Tanggal :
Nama / tanda tangan

Format Pencapaian Kompetensi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pencapaian Kompetensi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS MEGAREZKY

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Nama Mahasiswa Bimbingan

KUNJUNGAN AWAL ANTENATAL

No. Register : Institusi Pelayanan :

2. Riwayat kehamilan lalu :

3. Riwayat penyakit dahulu dan sekarang :

4. Riwayat psikososial dan ekonomi :

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Nama/tanda tangan Nama/tanda tangan

Nama Mahasiswa yang dibimbing

ASUHAN MASA PERSALINAN

1. Nama isteri : Umur : thn pend : Pek :

NO. REG : INSTITUSI PELAYANAN :

2. Riwayat kehamilan lalu :

3. Masalah pada kehamilan sekaarang :

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

3. Pengeluaran cairan melalui vagina :

5. Istirahat terakhir dan makanan terakhir :

2. Kepala, wajah dan leher :

4. Genitalia luar / dalam :

Preseptor institusi Preseptor klinik

PEMANTAUAN KALA I PERSALINAN

PEMANTAUAN KALA IV / PERSALINAN PRESEPTOR

Nama Mahasiswa yang dibimbing

1. Nama isteri : Umur : thn pend : Pek :

NO. REG : INSTITUSI PELAYANAN :

3. Riwayat kesehatan bayi :

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

8. Pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :

PEMANTAUAN MASA NIFAS 2 JAM- 6 HARI POST PARTUM

Evaluasi akhir : Presep :

Evaluasi akhir : Presept institusi :

Nama Mahasiswa yang dibimbing

ASUHAN BAYI BARU

1. Nama bayi : Umur : Jenis Kelamin : anak ke:

No. Reg : Institusi pelayanan :

TINJAUAN RIWAYAT PERSALINAN / KELAHIRAN

RIWAYAT BAYI BARU LAHIR

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Nama Mahasiswa yang dibimbing

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

No. Register : Institusi Pelayanan :

4. HPHT : Jumlah Gravida : persalinan : abortus : kali

KHUSUS CALON AKSEPTOR IUD DAN MOW / MOP

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Nama Mahasiswa yang dibimbing

PELAYANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No. Register : Institusi Pelayanan :

4. HPHT : Jumlah Gravida : persalinan : abortus : kali

7. Panggul dan genitalia

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Anda mungkin juga menyukai