LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

* (V) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (baru berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, dan Ners)
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli setoran tunai PNBP (lembar warna kuning) atas nama pengusul sendiri yang ditujukan
ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp.100.000,- (seratus ribu rupiah) yang ditujukan
kepada BPn182 Pusat Peningkatan Mutu SDM Kes dengan nomor rekening 0193.01.00186
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak diperkenankan
foto hasil kamera dari foto yang sudah ada.
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI BARU TENAGA KESEHATAN INDONESIA

Nomor Pendaftaran : OL76383

1. Nama Lengkap : NENGSI AMBARWATI

(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 7401024101950003
3. Tempat Lahir : UNAAHA
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 01-01-1995
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Alamat Rumah : Dusun I
RT. 001 RW. 001
Kelurahan : WOIHA
Kecamatan : TIRAWUTA
Kabupaten / Kota : KOLAKA
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kode Pos : 93572
7. Alamat Korespondensi : Dusun I
RT. 001 RW. 001
Kelurahan : WOIHA
Kecamatan : TIRAWUTA
Kabupaten / Kota : KOLAKA
Provinsi : SULAWESI TENGGARA
Kode Pos : 93572
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : 081-34181072
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 082393225355
Nomor Faximil : -
E-mail (E-mail Pribadi) : ambarwati1195@gmail.com
12. Universitas : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Avicenna
No Ijazah : 1184/IJZ/STIKA/2016
Tanggal Ijazah : 2016-08-31
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Biaya registrasi di setor ke Rekening MTKI dengan Nomor 0193.01.001868.30.7 atas nama
PUSTANSERDIK (PENERIMA)

Nama Penyetor : NENGSI AMBARWATI

Bank : BRI
Jenis Transaksi :
Tanggal Transaksi : 2017-01-11
Jam Transaksi : 12:47:19
Lokasi Transaksi : KOTA KENDARI
Nomor Referensi / Record : 4931 4931052 1101 73

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Kolaka, 11 January 2017

Yang membuat pernyataan

(NENGSI AMBARWATI )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NENGSI AMBARWATI

TTL : UNAAHA, 01-01-1995
Profesi : Bidan
Nomor HP : +6282393225355
Alamat : Dusun I RT. 001 RW. 001
Kecamatan. TIRAWUTA Kelurahan. WOIHA
Kolaka, Sulawesi Tenggara 93572

Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 11 January 2017

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( NENGSI AMBARWATI )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL76383
Nama : NENGSI AMBARWATI
Profesi : Bidan
Alamat Korespondensi : Dusun I RT. 001 RW. 001
Kecamatan. TIRAWUTA Kelurahan. WOIHA
Kolaka, Sulawesi Tenggara 93572

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kolaka, 11 January 2017

*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL76383
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI TENGGARA
JL. BALAI KOTA III NO. 43 KENDARI 93117
______________________________________________________________________________________
Nomor Pendaftaran : OL76383
Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
SULAWESI TENGGARA
DINAS KESEHATAN PROV. SULAWESI TENGGARA
JL. BALAI KOTA III NO. 43 KENDARI 93117
Pengirim:
Nengsi Ambarwati
Dusun I RT. 001 RW. 001
Kecamatan. TIRAWUTA Kelurahan. WOIHA
Kolaka, Sulawesi Tenggara 93572

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)