IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : Rafka Fathia Yude

2. Nama Panggilan : Rafka
3. Tempat, Tanggal Lahir : Bukittinggi, 14 Desember 2009
4. Jenis Kelamin : Laki – laki
5. Alamat : Jln Perintis Kemerdekaan No 22 ATTS Bukittinggi
6. Agama : Islam
7. Berasal Dari TK : TK Jamiyatul Hujjaj
8. Jumlah Saudara : 3 Orang
9. Anak Ke :2
10. Berat : 32 Kg
11. Tinggi :
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : Yusril
b. Umur : 50 Tahun
c. Pendidikan : S1
d. Pekerjaan : PNS
e. Nomor HP : 081374353732
f. Ibu : Dewi Syafrida
g. Umur : 40 Tahun
h. Pendidikan : S1
i. Pekerjaan : PNS
j. Nomor HP : 081266119588
13. Alamat Orang Tua
a. Jalan : Perintis Kemerdekaan No 22
b. Kelurahan/Desa : Aur Tajungkang Tengah Sawah
c. Kecamatan : Guguk Panjang
d. Kabupaten/Kota : Bukittinggi
e. Provinsi : Sumatera Barat
14. Wali Peserta Didik
a. Nama :
b. Pekarjaan :
c. Alamat :

d. Nomor HP :

Bukittinggi, 14 Juli 2020

Orang Tua/Wali Murid

Yusril

Catatan :
1. Data yang diisikan untuk peserta didik harus berdasarkan
akte kelahiran
2. Data yang diisikan untuk orang tua dan wali harus
berdasarkan KTP yang bersangkutan
3. Data wali diisikan apabila peserta didik tinggal bersama wali