DATA NOMINATIF PEGAWAI

BULAN : OKTOBER 2015

Unit Kerja : UPT Puskesmas Picung

Kecamatan : Picung
Desa : Cililitan
Jumlah Desa Binaan Puskesmas : 9 Desa
Desa
Tempat & Tanggal Lahir PANGKAT, GOL. RUANG JABATAN Pendidikan Terakhir TMT CPNS / PERTAMA
Jenis KGB Unit Binaan
No NAMA NIP TMT Nama Sekolah/ Status Pendi
Tenaga Prpg Terakhir Kerja (Bidan/
Kab. Kota Tanggal Gol. MKG Eselon TMT Jenjang Tahun TMT Gol. MKG
Gol. Jabatan Study PT dikan Perawat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Sufyansori Pandeglang 5/7/1963 19630705 1985 01 1 001 III/d 1/4/2008 18 3 Kepala UPT IV/a 19/09/09 Perawat D III AKPER Poltekes bandung 1997 PNS 1/1/1985 II/a SPK 0 0 1/1/2014 Puskesmas Puskesmas

2 H. Fatkhuri Garut 17/06/1960 19600617 1983 10 1 003 III/d 10/1/2010 Kasubag Tatausaha IV/b 11/30/2012 Sanitarian D III APK APK TS Bandung 1992 PNS 10/1/1983 II/a LCPK 0 0 Puskesmas Puskesmas
Dr. Anik Sutari
3 Seragen 22/09/1972 19720705 2005 01 2 006 IV/a 1/10/2010 5 9 Dokter Muda - 7/1/2008 dr. Umum S1 FK UNS Surakarta 1999 PNS 7/1/2002 III/b S1 Dokter 0 0 1/1/2013 Puskesmas Puskesmas
Jazia Abdi
4 Rangkasbitung 18/01/1987 19870118 2010 01 2 008 III/a 1/1/2010 1 11 Penyuluh Kes,Masy - 2/1/2012 Penyuluh S1 Kes,Masy UHAMKA 2007 PNS 1/1/2010 III/a S1 Kes,Masy 0 0 1/1/2014 Puskesmas Puskesmas
Faujaha
Desi Dasia
5 Pandeglang 12/1/1977 19771201 2007 01 2 010 III/a 4/1/2012 13 1 Perawat Pelaksana - 11/1/2010 Perawat D III AKPER Usaha Muya Tangera 2001 PNS 8/1/2001 II/c D III Keperawatan 7 10 3/1/2014 Puskesmas Desa Ciherang
Rohman
6 Saeful Islam Pandeglang 17/11/1980 19801117 2008 01 1 007 III/a 1/4/2012 Perawat Pelaksana - 11/1/2010 Perawat D III AKPER Pemda Serang 2003 PNS 1/1/2004 II/c D III Perawat 6 3 10/1/2014 Puskesmas Desa Kadubera
Wiwi Wigati
7 Tangerang 20/02/1974 19740220 2003 12 2 007 II/d 4/1/2013 18 6 Bidan Pelaksana - 7/1/2008 Bidan D III Kebidanan Aisyiyah 2012 PNS 10/1/1994 II/a PPB 9 2 10/1/2013 Puskesmas Puskesmas
8 Rahmatulloh Pandeglang 14/06/1981 19810614 2007 01 1 002 II/b 1/10/2012 8 3 Perawat Pelaksana - 11/1/2010 Perawat D III AKPER Yatnayuana 2009 PNS 10/1/2002 II/a SPK 2 6 1/7/2013 Puskesmas Puskesmas

9 Iik Irawati Serang 12/10/1980 19801012 2007 01 2 008 II/b 4/1/2012 11 1 Perawat Pelaksana - Perawat D III AKPER 2012 PNS 5/1/2004 II/a SPK 4 10 Puskesmas Desa Ciherang

10 Ika Puspawati Pandeglang 23/10/1983 19831023 2011 01 2 002 II/c 4/1/2012 4 3 Perawat Pelaksana - Perawat D III AKPER Abdi Nusantara 2004 PNS 9/1/2005 II/c D III Perawat 3 0 1/1/2013 Puskesmas Desa cililitan

11 Neni Yusrini Pandeglang 20/12/1986 19861220 2011 01 2 004 II/c 4/1/2012 4 3 Bidan Pelaksana - 5/1/2012 Bidan D III AKBID Al Islah Cilegon 2006 PNS 4/1/2008 II/c D III Kebidanan 3 0 Puskesmas Desa Kadubera

12 Sri Sumarni Majalengka 1/12/1982 198201122014 07 2 002 II/c 7/1/2014 12 10 Perawat Pelaksana - Perawat DIII AKPER Pemda Serang 2002 PNS 1/1/2004 II/c D III Keperawatn 12 10 - Puskesmas Desa Kadupandak

13 Agus Hariana Pandeglang 16/04/1978 197804162014 06 1 001 II/c 6/1/2014 13 2 Pranata Komputer - DIII AMIK AMIK Serang 2000 PNS 1/1/2004 II/c D III AMIK 13 2 - Puskesmas Puskesmas

14 Ahmad Hidayat Pandeglang 18/12/1972 197212182014 07 1 001 I/c 7/1/2014 16 3 Pengantar Surat - SMP SLTP SMPN Bojong 1989 PNS 4/1/2001 I/c SMP 16 3 - Puskesmas Puskesmas

15 Herlina Puspa S Sukabumi 19/3/1983 - - - - - Perawat pelaksana - 8/2/2006 Perawat DIII AKPER Faletehan Serang 2004 TKK 8/2/2006 Puskesmas Desa Kolelet

16 Elis Sulastri Pandeglang 14/4/1984 - - - - - Perawat Pelaksana - 1/11/2005 Perawat DIII AKPER Bakti Kencana Bdg 2005 TKK 1/11/2005 Puskesmas Desa Ganggaeng

17 Tuti Hayati Lebak 23/04/1972 - - - - - Pelaksana - 1/4/2006 Admintrasi SLA SMU 1992 TKK 1/4/2006 Puskesmas Puskesmas

18 Yati Supriati Pandeglang 5/10/1984 29.4.047.12295 - - - - Bidan Pelaksana - 1/5/2007 Bidan DIII AKBID Alfatonah Jkt 2006 PTT 1/5/2006 Puskesmas Puskesmas

19 Yeni Yuliani Lebak 6/7/1984 28.4.047.4614 - - - - Bidan Pelaksana - 1/7/2006 Bidan DIII AKBID Alfatonah Jkt 2006 PTT 1/7/2006 Puskesmas Desa Cililitan

20 Euis Pandeglang 13/8/88 24.4.029418 - - - - Bidan Pelaksana - 1/4/2011 Bidan DIII AKBID Salsabila Cilegon 2010 PTT 1/4/2011 - - - - - Puskesmas Desa Ganggaeng

21 Lusiyana Serang 4/11/1988 29.4.029420 - - - - Bidan Pelaksana - 1/4/2011 Bidan DIII STIKES Faletehan Serang 2010 PTT 1/4/2011 - - - - - Puskesmas Desa kadupandak

22 Subaeti Cileles 12/4/1985 29,4,3600379 - - - - Bidan Pelaksana - 1/1/2010 Bidan DIII STIKES Fathir Husada 2009 PTT 1/1/2010 - - - - - Puskesmas Puskesmas
23 Neneng FatmawatPandeglang 2/14/1990 29,4,029488 - - - - Bidan Pelaksana - 7/1/2014 Bidan DIII AKBID Wijaya husada 2010 PTT 7/1/2014 - - - - - Puskesmas Desa pasirsedang

24 Bai Rohmah Pandeglang 10/2/1963 - - - - - Pelaksana - 1/4/1986 Obat SLA SMEA 1984 TKS 1/4/1986 - - - - - Puskesmas Puskesmas

25 Emin R Erza, S.F Pandeglang 9/10/1985 - - - - - Pelaksana - 1/2/2010 Farmasi S1 FARMASI Univ MA 2010 TKS 1/2/2010 - - - - - Puskesmas Puskesmas
26 Ade Nurhayati Lebak 17/18/1989 - - - - - Bidan Pelaksana - 7/4/2012 Bidan DIII AKBID Salsabila Cilegon 2011 TKS 7/4/2012 - - - - - Puskesmas Desa Pasrpanjang

27 Helawati Pandeglang 25/12/1991 - - - - - Bidan Pelaksana - 01/10/2012 Bidan DIII AKBID Alfatonah Jkt 2012 TKS 01/10/2012 - - - - - Puskesmas Desa Kolelet

28 Mira Trihastuti Pandeglang 16/10/1986 - - - - - Bidan Pelaksana - Bidan DIII AKBID Budi Kemulyaan 2006 TKS 1/1/2013 - - - - - Puskesmas Desa pasirsedang

29 Deni Ramadhan Banjarsari 19/7/1989 - - - - - Perawat Pelaksana - 10/1/2012 Perawat DIII AKPER Pemda Serang 2010 TKS 10/1/2012 - - - - - Puskesmas Desa Bungurcopong

30 Vera Rizki Ima A. Jogyakarta 18/7/1991 - - - - - Bidan Pelaksana - 1/2/2014 Bidan DIII STIKES Fathir Husada 2013 TKS 1/2/2014 - - - - - Puskesmas Puskesmas

31 Maya Solihatinisr Pandeglang 10/14/1990 - - - - - Bidan Pelaksana - 7/1/2014 Bidan DIV UMT UMT 2012 TKS 7/1/2014 - - - - - Puskesmas Desa Pasirpanjang
32 Een Nuraeni Pandeglang 12/9/1988 - - Apoteker 1/1/2015 Apoteker S1 ISTN ISTN Jakarta 2014 TKS 1/1/2015 Puskesmas Puskesmas
33 Yusi Darus Prano Jakarta 13/1/1982 - - - - - Perawat Gigi - 1/1/2015 Perawat Gigi DIII AKG Poltekes Jakarta I 2006 TKS 1/1/2015 - - - - - Puskesmas Puskesmas

34 Leni Fatmawati Pandeglang 4/4/1993 - - - - - Bidan Pelaksana - 1/1/2015 Bidan DIII AKBID Pemda Serang 2014 TKS 1/1/2015 - - - - - Puskesmas Desa Bungurcopong

35 Oktavia Zebua Serang 16/10/1991 - - - - - Bidan Pelaksana - 1/1/2015 Bidan DIII AKBID Fathir Husada 2012 TKS 1/1/2015 - - - - - Puskesmas Desa Kolelet

36 Aip Hakiki Lebak 20/8/1992 - - - - - Perawat Pelaksana - 1/1/2015 Perawat DIII AKPER Faletehan Serang 2014 TKS 1/1/2015 - - - - - Puskesmas Puskesmas

37 Efi Rahmayati Pandeglang 2/4/1991 - - - - - Perawat Pelaksana - 1/11/2015 Perawat S1 AKPER Faletehan Serang 2014 TKS 1/11/2015 - - - - - Puskesmas Puskesmas

38 Resi lebak 4/22/1993 - - - - - Perawat Pelaksana - 1/11/2015 Perawat DIII AKPER Faletehan Serang 2015 TKS 1/11/2015 - - - - - Puskesmas Puskesmas

39 Ria lebak 23/10/1988 - - - - - Sanitarian - 1/11/2015 Sanitarian S1 STIKES Faletehan Serang 2010 TKS 1/11/2015 - - - - - Puskesmas Puskesmas
40 firda pandeglang 7/5/1994 - - - - - Bidan Pelaksana - 1/11/2015 Bidan DIII AKBID Akbid KBH 2014 TKS 1/11/2015 - - - - - Puskesmas Puskesmas

SUFYANSORI.AM.KEP
NIP.196307051985011001
 VARIABLE KEHADIRAN
BULAN : OKTOBER 2015

Unit Kerja : UPT Puskesmas Picung

Kecamatan : Picung

KEHADIRAN TOTAL
TOTAL
TIDAK
No NAMA NIP MASUK
ABSENSI DATANG TERLAMBAT PULANG CEPAT MASUK
KERJA
KERJA
HARI KERJA MASUK TDK MASUK JDT NDT NFT JPC NPC NPC

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Sufyansori 19630705 1985 01 1 001 25 25 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 25

2 H. Fatkhuri 19600617 1983 10 1 003 25 18 7 0.0 0.0 0.0 0.0 7 18

3 Dr. Anik Sutari 19720705 2005 01 2 006 25 16 9 0.0 0.0 0.0 0.0 9 16

4 Jazia Abdi Faujaha 19870118 2010 01 2 008 25 22 3 0.0 0.0 0.0 0.0 3 22

5 Desi Dasia Rohman 19771201 2007 01 2 010 25 24 1 0.0 0.0 0.0 0.0 1 24

6 Saeful Islam 19801117 2008 01 1 007 25 23 2 0.0 0.0 0.0 0.0 2 23

7 Wiwi Wigati
19740220 2003 12 2 007 25 18 7 0.0 0.0 0.0 0.0 7 18

8 Rahmatulloh 19810614 2007 01 1 002 25 20 5 0.0 0.0 0.0 0.0 5 20

9 Iik Irawati 19801012 2007 01 2 008 25 16 9 0.0 0.0 0.0 0.0 9 16

10 Ika Puspawati 19831023 2011 01 2 002 25 22 3 0.0 0.0 0.0 0.0 3 22

11 Neni Yusrini 19861220 2011 01 2 004 25 23 2 0.0 0.0 0.0 0.0 2 23

12 Sri Sumarni 198201122014 07 2 002 25 25 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 25

13 Agus Hariana 197804162014 06 1 001 25 23 2 0.0 0.0 0.0 0.0 2 23

14 Ahmad Hidayat 197212182014 07 1 001 25 21 4 0.0 0.0 0.0 0.0 4 21

15 Herlina Puspa S - 25 23 2 0.0 0.0 0.0 0.0 2 23

16 Elis Sulastri - 25 22 3 0.0 0.0 0.0 0.0 3 22

17 Tuti Hayati - 25 25 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 25

18 Yati Supriati 29.4.047.12295 25 24 1 0.0 0.0 0.0 0.0 1 24

19 Yeni Yuliani 28.4.047.4614 25 18 7 0.0 0.0 0.0 0.0 7 18

20 Euis 28.4.047.4614 25 23 2 0.0 0.0 0.0 0.0 2 23

21 Lusiyana 24.4.029418 25 15 10 0.0 0.0 0.0 0.0 10 15

22 Subaeti 29.4.029420 25 15 10 0.0 0.0 0.0 0.0 10 15

23 Neneng Fatmawati 29,4,3600379 25 10 15 0.0 0.0 0.0 0.0 15 10

24 Bai Rohmah 29,4,029488 25 25 0 0.0 0.0 0.0 0.0 0 25

25 Emin R Erza, S.Far - 25 24 1 0.0 0.0 0.0 0.0 1 24

26 Ade Nurhayati - 25 23 2 0.0 0.0 0.0 0.0 2 23

27 Helawati - 25 21 4 0.0 0.0 0.0 0.0 4 21

28 Mira Trihastuti - 25 21 4 0.0 0.0 0.0 0.0 4 21

29 Deni Ramadhan - 25 18 7 0.0 0.0 0.0 0.0 7 18

30 Vera Rizki Ima A.P - 25 12 13 0.0 0.0 0.0 0.0 13 12

31 Maya Solihatinisriah - 25 12 13 0.0 0.0 0.0 0.0 13 12

32 Een Nuraeni - 25 24 1 0.0 0.0 0.0 0.0 1 24

33 Yusi Darus Pranoto - 25 21 4 0.0 0.0 0.0 0.0 4 21

34 Leni Fatmawati - 25 25 0 0 0 0 0 0 25

35 Oktavia Zebua - 25 24 1 0 0 0 0 1 24

36 Aip Hakiki - 25 23 2 0 0 0 0 2 23
37 Efi Rahmayati - 25 22 3 0 0 0 0 3 22
38 Resi - 25 23 2 0 0 0 0 2 23
39 Ria - 25 23 2 0 0 0 0 2 23
40 firda - 25 24 1 0 0 0 0 1 24
Dr. Anik Sutari

Wiwi Wigati
 POINT KETENAGAAN
POINT KETENAGAAN
0

Unit Kerja : UPT Puskesmas Picung

Kecamatan : Picung

BULAN BULAN : OKTOBER 2015

NILAI POIN TDK NILAI POIN TDK
No NAMA Pendidikan Terakhir BOBOT ABSENSI HADIR HADIR POIN KETENAGAAN

Jenjang Prpg Study Sekolah/ PT Tahun JLH HADIR KERJA TDK HADIR PER HARI KUMULATIF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13
1 Sufyansori D III D III Poltekes bandung 1997 70 25 0 2.80 - 70.00
2 H. Fatkhuri D III D III APK TS Bandung 1992 70 18 7 3.89 27 42.78
3 Dr. Anik Sutari S1 S1 UNS Surakarta 1999 150 16 9 9.38 84 65.63
4 Jazia Abdi Faujaha S1 S1 UHAMKA 2007 60 22 3 2.73 8 51.82
5 Desi Dasia Rohman D III D III Usaha Muya Tangerang 2001 40 24 1 1.67 2 38.33
6 Saeful Islam D III D III Pemda Serang 2003 70 23 2 3.04 6 63.91
7 Wiwi Wigati D III D III Aisyiyah 2012 60 18 7 3.33 23 36.67
8 Rahmatulloh D III D III Yatnayuana 2009 40 20 5 2.00 10 30.00
9 Iik Irawati D III D III 0 2012 40 16 9 2.50 23 17.50
10 Ika Puspawati D III D III Abdi Nusantara 2004 40 22 3 1.82 5 34.55
11 Neni Yusrini D III D III Al Islah Cilegon 2006 40 23 2 1.74 3 36.52
12 Sri Sumarni DIII DIII Pemda Serang 2002 40 25 0 1.60 - 40.00
13 Agus Hariana DIII DIII AMIK Serang 2000 40 23 2 1.74 3 36.52
14 Ahmad Hidayat SMP SMP SMPN Bojong 1989 40 21 4 1.90 8 32.38
15 Herlina Puspa S DIII DIII Faletehan Serang 2004 15 23 2 0.65 1 13.70
16 Elis Sulastri DIII DIII Bakti Kencana Bdg 2005 40 22 3 1.82 5 34.55
17 Tuti Hayati SLA SLA 0 1992 15 25 0 0.60 - 15.00
18 Yati Supriati DIII DIII Alfatonah Jkt 2006 40 24 1 1.67 2 38.33
19 Yeni Yuliani DIII DIII Alfatonah Jkt 2006 40 18 7 2.22 16 24.44
20 Euis DIII DIII Salsabila Cilegon 2010 40 23 2 1.74 3 36.52
21 Lusiyana DIII DIII Faletehan Serang 2010 40 15 10 2.67 27 13.33
22 Subaeti DIII DIII Fathir Husada 2009 40 15 10 2.67 27 13.33
23 Neneng Fatmawati DIII DIII Wijaya husada 2010 40 10 15 4.00 60 -20.00
24 Bai Rohmah SLA SLA 0 1984 15 25 0 0.60 - 15.00
25 Emin R Erza, S.Far S1 S1 Univ MA 2010 60 24 1 2.50 3 57.50
26 Ade Nurhayati DIII DIII Salsabila Cilegon 2011 40 23 2 1.74 3 36.52
27 Helawati DIII DIII Alfatonah Jkt 2012 40 21 4 1.90 8 32.38
28 Mira Trihastuti DIII DIII Budi Kemulyaan 2006 40 21 4 1.90 8 32.38
29 Deni Ramadhan DIII DIII Pemda Serang 2010 40 18 7 2.22 16 24.44
30 Vera Rizki Ima A.P DIII DIII Fathir Husada 2013 40 12 13 3.33 43 -3.33
31 Maya Solihatinisriah DIV DIV UMT 2012 60 12 13 5.00 65 -5.00
32 Een Nuraeni S1 S1 ISTN Jakarta 2014 60 24 1 2.50 3 57.50
33 Yusi Darus Pranoto DIII DIII Poltekes Jakarta I 2006 40 21 4 1.90 8 32.38
34 Leni Fatmawati DIII DIII Pemda Serang 2014 30 25 0 1.20 - 30.00
35 Oktavia Zebua DIII DIII Fathir Husada 2012 30 24 1 1.25 1 28.75
36 Aip Hakiki DIII DIII Faletehan Serang 2014 40 23 2 1.74 3 36.52
37 Efi Rahmayati S1 S1 Faletehan Serang 2014 5 22 3 0.23 1 4.32
38 Resi DIII DIII Faletehan Serang 2015 5 23 2 0.22 0 4.57
39 Ria S1 S1 Faletehan Serang 2010 5 23 2 0.22 0.43 4.57
40 firda DIII DIII Akbid KBH 2014 5 24 1 0.21 0.21 4.79
0
R PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Wiwi Wigati S.st

NIP 19740220 2003 12 2 007
JABATAN Bidkoor
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 5 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - Membuat Rencana Kerja Tepat waktu : 5 Tidak tepat waktu : 0
10 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
7 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
10.6 Pelayanan Pasien (0,1/Penas)
60 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10 Satu Program 5
92.6 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Iik Irawati Amd. Keb

NIP 19801012 2007 01 2 008
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 5 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 5 Tidak tepat waktu : 0
5 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
5.8 Pelayanan Pasien (0,1/Penas)
50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Pembina Desa 5 Satu Program 5
70.8 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Neni Yusrini Amd. Keb

NIP 19861220 2011 01 2 004
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
5 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
 5 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
7.8 Pelayanan Pasien
50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
77.8 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Elis Sulastri Amd.Keb/Kep

NIP TKK
JABATAN Bidan Pelaksana
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
5 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
7 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
4.8 Pelayanan Pasien
60 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
81.8 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Yati Supriati Amd.Keb

NIP PTT
JABATAN Koordinator KIA
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
10 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
7 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
10 Pelayanan Pasien
60 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10 Satu Program 5
92 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA
NIP PTT
JABATAN Bidan Pelaksana
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
0 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
0 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
0 Pelayanan Pasien
0 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10 Satu Program 5
0 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Euis Amd. Keb

NIP PTT
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN Bidan Pelaksana
SKOR PENILAIAN KINERJA
5 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
5 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
7 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
4.8 Pelayanan Pasien
50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
76.8 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA : Leni Fatmawati Amd.Keb

NIP
JABATAN :
BULAN / TAHUN :

SKOR PENILAIAN KINERJA

0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
5 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7
 5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
0.5 Pelayanan Pasien
40 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
55.5 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Yeni Yuliani Amd.Keb

NIP :
JABATAN : Bidan Pelaksana
BULAN / TAHUN Juli 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
5 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10 Tidak Tinggal Di desa :0
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 0
5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 ) 76 - 99 % ( Nilai 7 )
5 Laporan
3 Pelayanan Pasien
50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10 Satu Program 5
73 TOTAL SKOR
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Lusiana Amd.Keb

NIP PTT
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
5 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 7 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
2.6 Pelayanan Pasien
Tdk pegang 0 50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
74.6 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Subaeti Amd Keb/Kep

NIP PTT
JABATAN Bidan Pelaksana
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 7 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 7 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
9.7 Pelayanan Pasien
Tdk pegang 0 55 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
83.7 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Neneng Fatmawati Amd. Keb

NIP PTT
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN 0
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 0 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
0 Pelayanan Pasien
0 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
0 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Ade Nurhayati Amd.Keb

NIP PTT
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN 0
SKOR PENILAIAN KINERJA
5 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 5 Laporan
10 Pelayanan Pasien
50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
80 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Helawati Amd.Keb

NIP PTT
JABATAN Bidan Desa
BULAN / TAHUN 0
SKOR PENILAIAN KINERJA
5 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 4 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 7 Laporan D/S
10 Pelayanan Pasien
Tdk pegang 0 50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
81 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Mira Trihastuti amd.Keb

 NIP PTT
JABATAN Bidan Pelaksana
BULAN / TAHUN 0
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 5 Laporan D/S
5 Pelayanan Pasien
Tdk pegang 0 50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
70 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Vera Rizki Ima A.P Amd.Keb

NIP TKS
JABATAN Buidan Pelaksana
BULAN / TAHUN 0
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
Tidak membuat : 0 5 - PELAPORAN Membuat & Tepat Waktu : 10
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
0 Laporan D/S
2.1 Pelayanan Pasien
50 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
67.1 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA Maya Solihatinisriah S.st

NIP PTT
JABATAN Bidan Pelaksana
BULAN / TAHUN 0
SKOR PENILAIAN KINERJA
- TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
0 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
Tidak membuat : 0 0 Laporan
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 0 Pelayanan Pasien
0 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
0 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA : Oktavia Zebua Amd.Keb

NIP :
JABATAN :
BULAN / TAHUN
SKOR PENILAIAN KINERJA
0 - TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
50 - 75 % ( Nilai 5 ) 5 - CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
5 Laporan
0.6 Pelayanan Pasien
Tdk pegang 0 40 PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
55.6 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA BIDAN DESA

NAMA FIRDA
NIP
JABATAN BIDAN
BULAN / TAHUN
SKOR PENILAIAN KINERJA
- TINGGAL DI DESA Tinggal di desa : 10
- MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10
- CAKUPAN 100 % ( Nilai 10 )
Pelayanan Pasien
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM Koordinator 10
0 TOTAL SKOR
KINERJA BIDAN DESA

PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
Membuat Tidak Tepat Waktu : 7 Tidak membuat : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
Membuat Tidak Tepat Waktu : 7 Tidak membuat : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
 Membuat Tidak Tepat Waktu : 7 Tidak membuat : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )
K4 -LINAKES BCG

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

 PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )
K4 -LINAKES BCG

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

PENILAIAN KINERJA
Tidak Tinggal Di desa :0
Tidak tepat waktu : 0
Membuat Tidak Tepat Waktu : 7 Tidak membuat : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )
K4 -LINAKES BCG

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

Tidak Tinggal Di desa :0

Tidak tepat waktu : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )
 Satu Program 5 Tdk pegang 0
OTAL SKOR

KINERJA BIDAN DESA

Tidak Tinggal Di desa :0

Tidak tepat waktu : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )

Satu Program 5 Tdk pegang 0

KINERJA BIDAN DESA

Tidak Tinggal Di desa :0

Tidak tepat waktu : 0
76 - 99 % ( Nilai 7 ) 50 - 75 % ( Nilai 5 )

Satu Program 5 Tdk pegang 0

OTAL SKOR
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Sufyansor. Amd Kep

NIP 19630705 1985011 001
JABATAN Ka.UPT Puskesmas
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
100 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 5
10 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
7 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
10 - PELAYANAN PASIEN
132 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA H.Fathuri Am kl
NIP 19600617 1983 10 1 003
JABATAN Ka. TU Puskesmas
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
80 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
10 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
7 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
7 - PELAYANAN PASIEN
109 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA dr. Anik Sutari MM

NIP 19720705 2005 01 2 006
JABATAN Dokter Umum
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
60 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
0 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
0 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
 10.3 - PELAYANAN PASIEN ( 0.1/Pasien )
70.3 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Jazia Abdi Faujaha SKM

NIP 19870118 2010 01 2 008
JABATAN Penyuluh
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
55 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
5 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
5 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
0 - PELAYANAN PASIEN
65 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Desi Dasia Rohman Amd Kep

NIP 19771201 2007 01 2 010
JABATAN Perawat
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
60 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
7 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
7 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
15 - PELAYANAN PASIEN ( 0.1/Psien )
94 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Saeful Islam Amd Kep

NIP 19801117 2008 01 1 007
JABATAN Perawat
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
80 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
 15 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
10 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
25 - PELAYANAN PASIEN
135 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Rahmatullah Amd.Kep

NIP 19810614 2007 01 1 002
JABATAN Perawat
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
65 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
10 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
10 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
10 - PELAYANAN PASIEN
100 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Ika Puspawati Amd.Kep

NIP 19831023 2011 01 2 002
JABATAN Perawat
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
50 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
5 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
5 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
15 - PELAYANAN PASIEN
80 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Sri Sumarni Amd. Kep

NIP 198201122014 07 2 002
JABATAN Perawat
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
 SKOR PENILAIAN KINERJA
65 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
10 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
7 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
10 - PELAYANAN PASIEN
97 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Agus Hariana Am. Kom

NIP 197804162014 06 1 001
JABATAN Bendahara
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
65 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
10 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
0 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
0 - PELAYANAN PASIEN -0.01
75 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA Ahmad Hidayat

NIP 197212182014 07 1 001
JABATAN Bendahara Barang
BULAN / TAHUN BULAN : OKTOBER 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
50 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
5 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
0 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
0 - PELAYANAN PASIEN -0.01
55 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA HERLINA PUSPA SUSANTI
NIP
JABATAN
BULAN / TAHUN Juli 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
55 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
5 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
5 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
5 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
20 - PELAYANAN PASIEN -0.01
90 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

NAMA DENI RAMADHAN
NIP
JABATAN
BULAN / TAHUN Juli 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
55 - PENANGGUNG JAWAB PROG koordinator Program : 10 Satu Program : 5
0 - MEMBUAT RENCANA KERJA Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7
5 - PELAPORAN Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5
0 - CAKUPAN PROGRAM Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 )
3.6 - PELAYANAN PASIEN -0.01
63.6 TOTAL SKOR
A LAINNYA LEMBAR PENILAIAN KINERJA T

NAMA Tuti Hayati

NIP TKK
JABATAN Pelaksana Umum
BULAN / TAHUN Juni 2015
KETERANGAN SKOR PENILAIAN K
Tdk Pegang : 0 60 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 5 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 10 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
0 - PELAYANAN PASIEN
75 TOTAL S

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA Bai Rohmah

NIP TKS
JABATAN Pelaksana Umum
BULAN / TAHUN Juni 2015
KETERANGAN SKOR PENILAIAN KINERJA
Tdk Pegang : 0 55 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 5 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
0 - PELAYANAN PASIEN
60 T O T A L S K O R

NYA LEMBAR PENILAIAN KINERJA T

NAMA Epi
NIP TKS
JABATAN Pelaksana Umum
BULAN / TAHUN Juni 2015
KETERANGAN SKOR PENILAIAN K
Tdk Pegang : 0 0 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 0 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
 0 - PELAYANAN PASIEN
0 TOTAL S

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA : Een Nuraeni Apt

NIP :
JABATAN :
BULAN / TAHUN Juni 2015
KETERANGAN SKOR PENILAIAN KINERJA
Tdk Pegang : 0 40 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 5 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
0 - PELAYANAN PASIEN
45 TOTAL SKOR

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA : Yusi Darus Pranoto Am.Kg

NIP :
JABATAN :
BULAN / TAHUN Juni 2015
KETERANGAN SKOR PENILAIAN KINERJA
Tdk Pegang : 0 50 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 5 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 5 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
6.4 - PELAYANAN PASIEN
66.4T O T A L S K O R

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA EMIN ERZA S.Far
NIP
JABATAN
BULAN / TAHUN Juli 2015
SKOR PENILAIAN KINERJA
KETERANGAN 50 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk Pegang : 0 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tdk. Membuat : 0 10 - PELAPORAN
 Tidak membuat : 0 0 - CAKUPAN PROGRAM
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) - PELAYANAN PASIEN
60 T O T A L S K O R

NYA LEMBAR PENILAIAN KINERJA T

NAMA : Aip Hakiki Amd.Kep

NIP :
JABATAN :
BULAN / TAHUN 0
KETERANGAN SKOR PENILAIAN K
Tdk Pegang : 0 55 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 5 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
0.8 - PELAYANAN PASIEN
60.8 TOTAL S

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA EVI
NIP
JABATAN
BULAN / TAHUN Juli 2015
SKOR PENILAIAN K
KETERANGAN - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk Pegang : 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tdk. Membuat : 0 - PELAPORAN
Tidak membuat : 0 - CAKUPAN PROGRAM
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) - PELAYANAN PASIEN
0 TOTAL S

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA RESI
NIP
JABATAN
BULAN / TAHUN Juli 2015
SKOR PENILAIAN K
 KETERANGAN - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk Pegang : 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tdk. Membuat : 0 - PELAPORAN
Tidak membuat : 0 - CAKUPAN PROGRAM
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) - PELAYANAN PASIEN
0 TOTAL S

NYA LEMBAR PENILAIAN KIN

NAMA : Ria
NIP :
JABATAN :
BULAN / TAHUN Juli 2015
KETERANGAN SKOR PENILAIAN KINERJA
Tdk Pegang : 0 0 - PENANGGUNG JAWAB PROG
Tdk. Membuat : 0 0 - MEMBUAT RENCANA KERJA
Tidak membuat : 0 0 - PELAPORAN
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 0 - CAKUPAN PROGRAM
- PELAYANAN PASIEN
0 TOTAL SKOR

NYA

KETERANGAN
Tdk Pegang : 0
Tdk. Membuat : 0
Tidak membuat : 0
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )

LAINNYA
 KETERANGAN
Tdk Pegang : 0
Tdk. Membuat : 0
Tidak membuat : 0
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )

LAINNYA

KETERANGAN
Tdk Pegang : 0
Tdk. Membuat : 0
Tidak membuat : 0
Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
 LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

Hayati

sana Umum
2015
PENILAIAN KINERJA KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )

TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

sana Umum

KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
(0.01/Pasien)

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

sana Umum
2015
PENILAIAN KINERJA KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
 TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

Nuraeni Apt

KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0 95
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0 10
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 ) 5
0
110

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

Darus Pranoto Am.Kg

KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0 110
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

ERZA S.Far

KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
 Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
-0.01

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

Hakiki Amd.Kep

PENILAIAN KINERJA KETERANGAN

koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )

TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

015
PENILAIAN KINERJA KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
-0.01
TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

015
PENILAIAN KINERJA KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
-0.01
TOTAL SKOR

LEMBAR PENILAIAN KINERJA TENAGA LAINNYA

KETERANGAN
koordinator Program : 10 Satu Program : 5 Tdk Pegang : 0
Tepat waktu : 10 Tidak tepat waktu : 7 Tdk. Membuat : 0
Membuat, Lengkap, Tepat Waktu : 10 Membuat Tidak Tepat Waktu : 5 Tidak membuat : 0
Tercapai 100 % ( Nilai 10 ) Tercapai 76 - 99 % ( Nilai 7 ) Tercapai 50 - 75 % (Nilai 5 )
 POINT DAERAH
BULAN : OKTOBER 2015

Unit Kerja : UPT Puskesmas Picung

MASA KERJA STATUS PEG KINERJA

No NAMA Status TMT TMT JML.POIN
LAMA MAKSIMUM Sub Bobot Beban Bobot Beban
CPNS/PERT KERJA Sub Poin GOL Poin JABATAN Sub Poin
AMA SEKARANG Kerja I Kerja 2
MASA KERJA
1 Sufyansori PNS 1/1/1985 10/21/2020 35.8 30 11.94 III/d 90 Kepala UPT 132 40 172 309.8
2 H. Fatkhuri PNS 10/1/1983 10/21/2020 37.1 30 12.36 III/d 90 Kasubag Tatausaha 109 30 139 278.4
3 Dr. anik Sutari PNS 7/1/2002 10/21/2020 18.3 30 6.11 IV/a 100 Dokter Muda 70 0 70 194.7
4 Jazia Abdi Faujaha PNS 1/1/2010 10/21/2020 10.8 30 3.60 III/a 90 Penyuluh Kes,Masy 65 0 65 169.4
5 Desi Dasia Rohman PNS 8/1/2001 10/21/2020 19.2 30 6.41 III/a 90 Perawat Pelaksana 94 0 94 209.6
6 Saeful Islam PNS 1/1/2004 10/21/2020 16.8 30 5.61 III/a 90 Perawat Pelaksana 135 30 165 277.4
7 Wiwi wigati PNS 10/1/1994 10/21/2020 26.1 30 8.69 II/d 80 Bidan Pelaksana 93 0 93 207.4
8 Rahmatulloh PNS 10/1/2002 10/21/2020 18.1 30 6.02 II/b 80 Perawat Pelaksana 100 0 100 204.1
9 Iik Irawati PNS 5/1/2004 10/21/2020 16.5 30 5.49 II/b 80 Perawat Pelaksana 71 0 71 172.8
10 Ika Puspawati PNS 9/1/2005 10/21/2020 15.1 30 5.05 II/c 80 Perawat Pelaksana 80 0 80 180.2
11 Neni Yusrini PNS 4/1/2008 10/21/2020 12.6 30 4.19 II/c 80 Bidan Pelaksana 78 0 78 174.6
12 Sri Sumarni PNS 1/1/2004 10/21/2020 16.8 30 5.61 II/c 80 Perawat Pelaksana 97 0 97 199.4
13 Agus Hariana PNS 1/1/2004 10/21/2020 16.8 30 5.61 II/c 80 Pranata Komputer 75 0 75 177.4
14 Ahmad Hidayat PNS 4/1/2001 10/21/2020 19.6 30 6.52 I/c 70 Pengantar Surat 55 0 55 151.1
15 Herlina Puspa S TKK 8/2/2006 10/21/2020 14.2 30 4.74 TKK 60 Perawat pelaksana 90 0 90 169.0
16 Elis Sulastri TKK 1/11/2005 10/21/2020 15.8 30 5.26 TKK 60 Perawat Pelaksana 82 0 82 162.8
17 Tuti Hayati TKK 1/4/2006 10/21/2020 14.8 30 4.94 TKK 60 Pelaksana 75 0 75 154.7
18 Yati Supriati PTT 1/5/2006 10/21/2020 14.8 30 4.93 PTT 70 Bidan Pelaksana 92 0 92 181.7
19 Yeni Yuliani PTT 1/7/2006 10/21/2020 14.8 30 4.93 PTT 60 Bidan Pelaksana 73 0 73 152.7
20 Euis PTT 1/4/2011 10/21/2020 9.8 30 3.27 PTT 60 Bidan Pelaksana 73 0 73 146.1
21 Lusiyana PTT 1/4/2011 10/21/2020 9.8 30 3.27 PTT 60 Bidan Pelaksana 77 0 77 149.9
22 Subaeti PTT 1/1/2010 10/21/2020 10.8 30 3.60 PTT 60 Bidan Pelaksana 75 0 75 149.0
23 Neneng Fatmawati PTT 7/1/2014 10/21/2020 6.3 30 2.10 PTT 60 Bidan Pelaksana 0 0 0 68.4
24 Bai Rohmah TKS 1/4/1986 10/21/2020 34.8 30 11.61 TKS 60 Pelaksana 60 0 60 166.4
25 Emin R Erza, S.Far TKS 1/2/2010 10/21/2020 10.8 30 3.60 TKS 40 Pelaksana 60 0 60 114.4
26 Ade Nurhayati TKS 7/4/2012 10/21/2020 8.3 30 2.77 TKS 40 Bidan Pelaksana 80 0 80 131.1
27 Helawati TKS 01/10/2012 10/21/2020 8.8 30 2.93 TKS 40 Bidan Pelaksana 81 0 81 132.7
28 Mira Trihastuti TKS 1/1/2013 10/21/2020 7.8 30 2.60 TKS 40 Bidan Pelaksana 70 0 70 120.4
29 Deni Ramadhan TKS 10/1/2012 10/21/2020 8.1 30 2.69 TKS 40 Perawat Pelaksana 81 0 81 131.7
30 Vera Rizki Ima A.P TKS 1/2/2014 10/21/2020 6.8 30 2.27 TKS 40 Bidan Pelaksana 70 0 70 119.1
31 Maya Solihatinisriah TKS 7/1/2014 10/21/2020 6.3 30 2.10 TKS 40 Bidan Pelaksana 0 0 0 48.4
32 Een Nuraeni TKS 1/1/2015 10/21/2020 5.8 30 1.94 TKS 40 Apoteker 45 0 45 92.7
33 Yusi Darus Pranoto TKS 1/1/2015 10/21/2020 5.8 30 1.94 TKS 40 Perawat Gigi 66 0 66 114.1
34 Leni Fatmawati TKS 1/1/2015 10/21/2020 5.8 15 1.94 TKS 40 Bidan Pelaksana 56 0 56 103.2
35 Oktavia Zebua TKS 1/1/2015 10/21/2020 5.8 15 1.94 TKS 40 Bidan Pelaksana 56 0 56 103.3
36 Aip Hakiki TKS 1/1/2015 10/21/2020 5.8 15 1.94 TKS 40 Perawat Pelaksana 61 0 61 108.5
37 Efi Rahmayati TKS 1/11/2015 10/21/2020 5.8 5 1.93 TKS 10 Perawat Pelaksana 0 0 0 17.7
38 Resi TKS 1/11/2015 10/21/2020 5.8 5 1.93 TKS 10 Perawat Pelaksana 0 0 0 17.7
39 Ria TKS 1/11/2015 6/1/2015 0.4 5 0.13 TKS 10 Sanitarian 0 0 0 10.5
40 firda TKS 1/11/2015 6/2/2015 0.4 5 0.13 TKS 10 Bidan Pelaksana 0 1 0 10.5
DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN - BPJS
UPT PUSKESMAS PICUNG
BULAN : OKTOBER 2015

GOL JUMLAH
RATA-RATA
NO NAMA JABATAN N.K JUMLAH JASA PAJAK PAJAK PPh 21 JASA DITERIMA TANDA TANGAN
NILAI
Poin daerah Poin Ketenagaan Kehadiran
1 2 3 4 5 8 9 10 11 13 14 15 16 17
1 Sufyansori Kepala UPT III/d 309.8 70.0 25.0 404.8 9664.9 3,912,061 5% 195,603 3,716,458 1
2 H. Fatkhuri Kasubag Tatausaha III/d 278.4 42.8 18.0 339.2 3,278,535 5% 163,927 3,114,608 2 73,740,375
3 Dr. Anik Sutari Dokter Muda IV/a 194.7 65.6 16.0 276.4 2,670,919 15% 400,638 2,270,281 3 36,716,490 PNS
4 Jazia Abdi Faujaha Penyuluh Kes,Masy III/a 169.4 51.8 22.0 243.2 2,350,821 5% 117,541 2,233,280 4 37,023,885 Non PNS
5 Desi Dasia Rohman Perawat Pelaksana III/a 209.6 38.3 24.0 272.0 2,628,668 5% 131,433 2,497,234 5
6 Saeful Islam Perawat Pelaksana III/a 277.4 63.9 23.0 364.3 3,521,261 5% 176,063 3,345,198 6
7 Wiwi Wigati Bidan Pelaksana II/d 207.4 36.7 18.0 262.0 2,532,513 0% - 2,532,513 7 98,710,000
8 Rahmatulloh Perawat Pelaksana II/b 204.1 30.0 20.0 254.1 2,455,768 0% - 2,455,768 8 74,032,500
9 Iik Irawati Perawat Pelaksana II/b 172.8 17.5 16.0 206.3 1,993,675 0% - 1,993,675 9 74,022,500
10 Ika Puspawati Perawat Pelaksana II/c 180.2 34.5 22.0 236.7 2,288,095 0% - 2,288,095 10
11 Neni Yusrini Bidan Pelaksana II/c 174.6 36.5 23.0 234.1 2,262,305 0% - 2,262,305 11
12 Sri Sumarni Perawat Pelaksana II/c 199.4 40.0 25.0 264.4 2,555,612 0% - 2,555,612 12
13 Agus Hariana Pranata Komputer II/c 177.4 36.5 23.0 236.9 2,290,037 0% - 2,290,037 13
14 Ahmad Hidayat Pengantar Surat I/c 151.1 32.4 21.0 204.5 1,976,222 0% - 1,976,222 14
15 Herlina Puspa S Perawat pelaksana - 169.0 13.7 23.0 205.7 1,987,772 6% 119,266 1,868,506 15
16 Elis Sulastri Perawat Pelaksana - 162.8 34.5 22.0 219.4 2,120,420 6% 127,225 1,993,195 16
17 Tuti Hayati Pelaksana - 154.7 15.0 25.0 194.7 1,882,149 6% 112,929 1,769,220 17
18 Yati Supriati Bidan Pelaksana - 181.7 38.3 24.0 244.1 2,358,916 5% 117,946 2,240,970 18
19 Yeni Yuliani Bidan Pelaksana - 152.7 24.4 18.0 195.2 1,886,339 5% 94,317 1,792,022 19
20 Euis Bidan Pelaksana - 146.1 36.5 23.0 205.6 1,987,027 5% 99,351 1,887,676 20
21 Lusiyana Bidan Pelaksana - 149.9 13.3 15.0 178.2 1,722,321 5% 86,116 1,636,205 21
22 Subaeti Bidan Pelaksana - 149.0 13.3 15.0 177.3 1,714,050 5% 85,703 1,628,348 22
23 Neneng Fatmawati Bidan Pelaksana - 68.4 -20.0 10.0 58.4 564,589 5% 28,229 536,360 23
24 Bai Rohmah Pelaksana - 166.4 15.0 25.0 206.4 1,995,083 5% 99,754 1,895,329 24
25 Emin R Erza, S.Far Pelaksana - 114.4 57.5 24.0 195.9 1,893,460 6% 113,608 1,779,852 25
26 Ade Nurhayati Bidan Pelaksana - 131.1 36.5 23.0 190.6 1,842,071 6% 110,524 1,731,547 26
27 Helawati Bidan Pelaksana - 132.7 32.4 21.0 186.1 1,798,600 6% 107,916 1,690,684 27
28 Mira Trihastuti Bidan Pelaksana - 120.4 32.4 21.0 173.8 1,679,682 6% 100,781 1,578,901 28
29 Deni Ramadhan Perawat Pelaksana - 131.7 24.4 18.0 174.2 1,683,543 6% 101,013 1,582,531 29
30 Vera Rizki Ima A.P Bidan Pelaksana - 119.1 -3.3 12.0 127.7 1,234,601 6% 74,076 1,160,525 29
31 Maya Solihatinisriah Bidan Pelaksana - 48.4 -5.0 12.0 55.4 535,594 6% 32,136 503,459 31
32 Een Nuraeni Apoteker - 92.7 57.5 24.0 174.2 1,684,054 6% 101,043 1,583,011 32
33 Yusi Darus Pranoto Perawat Gigi - 114.1 32.4 21.0 167.5 1,619,115 6% 97,147 1,521,968 33
34 Leni Fatmawati Bidan Pelaksana - 103.2 30.0 25.0 158.2 1,529,415 5% 76,471 1,452,945 34
35 Oktavia Zebua Bidan Pelaksana - 103.3 28.8 24.0 156.1 1,508,636 5% 75,432 1,433,204 35
36 Aip Hakiki Perawat Pelaksana - 108.5 36.5 23.0 168.1 1,624,342 6% 97,460 1,526,881 36
37 Efi Rahmayati Perawat Pelaksana - 17.7 4.3 22.0 44.0 425,506 6% 25,530 399,976 37
38 Resi Perawat Pelaksana - 17.7 4.6 23.0 45.3 437,559 6% 26,254 411,305 38
39 Ria Sanitarian - 10.5 4.6 23.0 38.1 368,042 5% 18,402 349,640 39 74,032,500
40 firda Bidan Pelaksana - 10.5 4.8 24.0 39.3 379,931 5% 18,997 360,934 40
Jumlah 7739.3 74,799,375 3,313,834 71,485,541
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Picung Picung. 31 November 2015 74,799,375
Bendahara JKN
 SUFYANSORI.AM.KEP
Nip. 196307051985011001 NENI YUSRINI.AMKEB
NIP.19861220 2011 01 2 004
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN - BPJS PADA FKTP
UPT PUSKESMAS PICUNG
BULAN : OKTOBER 2015

NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH JASA PAJAK PAJAK PPh 21 JASA DITERIMA TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sufyansori Kepala UPT III/d Rp. 3,912,061 5% Rp. 195,603 Rp. 3,716,458
1 2
2 H. Fatkhuri Kasubag Tatausaha III/d Rp. 3,278,535 5% Rp. 163,927 Rp. 3,114,608

3 Dr. Anik Sutari Dokter Muda IV/a Rp. 2,670,919 15% Rp. 400,638 Rp. 2,270,281
3 4
4 Jazia Abdi Faujaha Penyuluh Kes,Masy III/a Rp. 2,350,821 5% Rp. 117,541 Rp. 2,233,280

5 Desi Dasia Rohman Perawat Pelaksana III/a Rp. 2,628,668 5% Rp. 131,433 Rp. 2,497,234
5 6
6 Saeful Islam Perawat Pelaksana III/a Rp. 3,521,261 5% Rp. 176,063 Rp. 3,345,198

7 Wiwi Wigati Bidan Pelaksana II/d Rp. 2,532,513 0% Rp. - Rp. 2,532,513
7 8
8 Rahmatulloh Perawat Pelaksana II/b Rp. 2,455,768 0% Rp. - Rp. 2,455,768

9 Iik Irawati Perawat Pelaksana II/b Rp. 1,993,675 0% Rp. - Rp. 1,993,675
9 10
10 Ika Puspawati Perawat Pelaksana II/c Rp. 2,288,095 0% Rp. - Rp. 2,288,095

11 Neni Yusrini Bidan Pelaksana II/c Rp. 2,262,305 0% Rp. - Rp. 2,262,305
11 12
12 Sri Sumarni Perawat Pelaksana II/c Rp. 2,555,612 0% Rp. - Rp. 2,555,612

13 Agus Hariana Pranata Komputer II/c Rp. 2,290,037 0% Rp. - Rp. 2,290,037
13 14
14 Ahmad Hidayat Pengantar Surat I/c Rp. 1,976,222 0% Rp. - Rp. 1,976,222

15 Herlina Puspa S Perawat pelaksana - Rp. 1,987,772 6% Rp. 119,266 Rp. 1,868,506
15 16
16 Elis Sulastri Perawat Pelaksana - Rp. 2,120,420 6% Rp. 127,225 Rp. 1,993,195

17 Tuti Hayati Pelaksana - Rp. 1,882,149 6% Rp. 112,929 Rp. 1,769,220

17 18
18 Yati Supriati Bidan Pelaksana - Rp. 2,358,916 5% Rp. 117,946 Rp. 2,240,970

19 Yeni Yuliani Bidan Pelaksana - Rp. 1,886,339 5% Rp. 94,317 Rp. 1,792,022
19 20
20 Euis Bidan Pelaksana - Rp. 1,987,027 5% Rp. 99,351 Rp. 1,887,676

21 Lusiyana Bidan Pelaksana - Rp. 1,722,321 5% Rp. 86,116 Rp. 1,636,205

21 22
22 Subaeti Bidan Pelaksana - Rp. 1,714,050 5% Rp. 85,703 Rp. 1,628,348

23 Neneng Fatmawati Bidan Pelaksana - Rp. 564,589 5% Rp. 28,229 Rp. 536,360
23 24
24 Bai Rohmah Pelaksana - Rp. 1,995,083 5% Rp. 99,754 Rp. 1,895,329

25 Emin R Erza, S.Far Pelaksana - Rp. 1,893,460 6% Rp. 113,608 Rp. 1,779,852
25 26
26 Ade Nurhayati Bidan Pelaksana - Rp. 1,842,071 6% Rp. 110,524 Rp. 1,731,547

27 Helawati Bidan Pelaksana - Rp. 1,798,600 6% Rp. 107,916 Rp. 1,690,684

27 28
28 Mira Trihastuti Bidan Pelaksana - Rp. 1,679,682 6% Rp. 100,781 Rp. 1,578,901

29 Deni Ramadhan Perawat Pelaksana - Rp. 1,683,543 6% Rp. 101,013 Rp. 1,582,531
29 30
30 Vera Rizki Ima A.P Bidan Pelaksana - Rp. 1,234,601 6% Rp. 74,076 Rp. 1,160,525

31 Maya Solihatinisriah Bidan Pelaksana - Rp. 535,594 6% Rp. 32,136 Rp. 503,459
31 32
32 Een Nuraeni Apoteker - Rp. 1,684,054 6% Rp. 101,043 Rp. 1,583,011

33 Yusi Darus Pranoto Perawat Gigi Rp. 1,619,115 6% Rp. 97,147 Rp. 1,521,968
33 34
34 Leni Fatmawati Bidan Pelaksana Rp. 1,529,415 6% Rp. 76,471 Rp. 1,452,945

35 Oktavia Zebua Bidan Pelaksana Rp. 1,508,636 6% Rp. 75,432 Rp. 1,433,204
35 36
36 Aip Hakiki Perawat Pelaksana Rp. 1,624,342 6% Rp. 97,460 Rp. 1,526,881

37 Efi Rahmayati Perawat Pelaksana Rp. 425,506 6% Rp. 25,530 Rp. 399,976
37 38
38 Resi Perawat Pelaksana Rp. 437,559 6% Rp. 26,254 Rp. 411,305

39 Ria Sanitarian Rp. 368,042 6% Rp. 18,402 Rp. 349,640 39

40 firda Bidan Pelaksana Rp. 379,931 5% Rp. 18,997 Rp. 360,934 40
74,799,375 3,313,834 71,485,541

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Picung Picung. 31 November 2015
Bendahara JKN

SUFYANSORI.AM.KEP SAEFUL ISLAM AMK

Nip. 196307051985011001 NIP.19801117 2008011 007
36,716,490

38,082,885

74,799,375

74032500
3,313,834
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JKN - BPJS PADA FKTP
UPT PUSKESMAS PICUNG
DATA NOMINATIF PEGAWAI

10 20
NO NAMA JABATAN GOL JUMLAH JASA PAJAK PAJAK PPh 21 JASA DITERIMA 70
OPS Simpanan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sufyansori Kepala UPT III/d Rp. 3,912,061 5% Rp. 195,603 Rp. 3,716,458 2,601,520 371,646 743,291.54 195,603
2 H. Fatkhuri Kasubag Tatausaha III/d Rp. 3,278,535 5% Rp. 163,927 Rp. 3,114,608 2,180,225 311,461 622,921.56 163,927
3 Dr. Anik Sutari Dokter Muda IV/a Rp. 2,670,919 15% Rp. 400,638 Rp. 2,270,281 1,589,197 227,028 454,056.16 400,638
4 Jazia Abdi Faujaha Penyuluh Kes,Masy III/a Rp. 2,350,821 5% Rp. 117,541 Rp. 2,233,280 1,563,296 223,328 446,655.97 117,541
5 Desi Dasia Rohman Perawat Pelaksana III/a Rp. 2,628,668 5% Rp. 131,433 Rp. 2,497,234 1,748,064 249,723 499,446.88 131,433
6 Saeful Islam Perawat Pelaksana III/a Rp. 3,521,261 5% Rp. 176,063 Rp. 3,345,198 2,341,639 334,520 669,039.67 176,063
7 Wiwi Wigati Bidan Pelaksana II/d Rp. 2,532,513 0% Rp. 100,000 Rp. 2,532,513 1,772,759 253,251 506,502.61 -
8 Rahmatulloh Perawat Pelaksana II/b Rp. 2,455,768 0% Rp. 100,000 Rp. 2,455,768 1,719,037 245,577 491,153.51 -
9 Iik Irawati Perawat Pelaksana II/b Rp. 1,993,675 0% Rp. 100,000 Rp. 1,993,675 1,395,572 199,367 398,734.99 -
10 Ika Puspawati Perawat Pelaksana II/c Rp. 2,288,095 0% Rp. 100,000 Rp. 2,288,095 1,601,666 228,809 457,618.99 -
11 Neni Yusrini Bidan Pelaksana II/c Rp. 2,262,305 0% Rp. 100,000 Rp. 2,262,305 1,583,613 226,230 452,460.90 -
12 Sri Sumarni Perawat Pelaksana II/c Rp. 2,555,612 0% Rp. 100,000 Rp. 2,555,612 1,788,928 255,561 511,122.34 -
13 Agus Hariana Pranata Komputer II/c Rp. 2,290,037 0% Rp. 100,000 Rp. 2,290,037 1,603,026 229,004 458,007.41 -
14 Ahmad Hidayat Pengantar Surat I/c Rp. 1,976,222 0% Rp. 100,000 Rp. 1,976,222 1,383,355 197,622 395,244.40 -
15 Herlina Puspa S Perawat pelaksana - Rp. 1,987,772 6% Rp. 119,266 Rp. 1,868,506 1,307,954 186,851 373,701.17 119,266
16 Elis Sulastri Perawat Pelaksana - Rp. 2,120,420 6% Rp. 127,225 Rp. 1,993,195 1,395,236 199,319 398,638.95 127,225
17 Tuti Hayati Pelaksana - Rp. 1,882,149 6% Rp. 112,929 Rp. 1,769,220 1,238,454 176,922 353,844.02 112,929
18 Yati Supriati Bidan Pelaksana - Rp. 2,358,916 5% Rp. 117,946 Rp. 2,240,970 1,568,679 224,097 448,193.95 117,946
19 Yeni Yuliani Bidan Pelaksana - Rp. 1,886,339 5% Rp. 94,317 Rp. 1,792,022 1,254,415 179,202 358,404.34 94,317
20 Euis Bidan Pelaksana - Rp. 1,987,027 5% Rp. 99,351 Rp. 1,887,676 1,321,373 188,768 377,535.12 99,351
21 Lusiyana Bidan Pelaksana - Rp. 1,722,321 5% Rp. 86,116 Rp. 1,636,205 1,145,343 163,620 327,240.93 86,116
22 Subaeti Bidan Pelaksana - Rp. 1,714,050 5% Rp. 85,703 Rp. 1,628,348 1,139,843 162,835 325,669.57 85,703
23 Neneng Fatmawati Bidan Pelaksana - Rp. 564,589 5% Rp. 28,229 Rp. 536,360 375,452 53,636 107,271.93 28,229
24 Bai Rohmah Pelaksana - Rp. 1,995,083 5% Rp. 99,754 Rp. 1,895,329 1,326,730 189,533 379,065.72 99,754
25 Emin R Erza, S.Far Pelaksana - Rp. 1,893,460 6% Rp. 113,608 Rp. 1,779,852 1,245,897 177,985 355,970.49 113,608
26 Ade Nurhayati Bidan Pelaksana - Rp. 1,842,071 6% Rp. 110,524 Rp. 1,731,547 1,212,083 173,155 346,309.36 110,524
27 Helawati Bidan Pelaksana - Rp. 1,798,600 6% Rp. 107,916 Rp. 1,690,684 1,183,479 169,068 338,136.73 107,916
28 Mira Trihastuti Bidan Pelaksana - Rp. 1,679,682 6% Rp. 100,781 Rp. 1,578,901 1,105,231 157,890 315,780.15 100,781
29 Deni Ramadhan Perawat Pelaksana - Rp. 1,683,543 6% Rp. 101,013 Rp. 1,582,531 1,107,772 158,253 316,506.16 101,013
30 Vera Rizki Ima A.P Bidan Pelaksana - Rp. 1,234,601 6% Rp. 74,076 Rp. 1,160,525 812,367 116,052 232,104.92 74,076
31 Maya Solihatinisriah Bidan Pelaksana - Rp. 535,594 6% Rp. 32,136 Rp. 503,459 352,421 50,346 100,691.75 32,136
32 Een Nuraeni Apoteker - Rp. 1,684,054 6% Rp. 101,043 Rp. 1,583,011 1,108,107 158,301 316,602.13 101,043
33 Yusi Darus Pranoto Perawat Gigi - Rp. 1,619,115 6% Rp. 97,147 Rp. 1,521,968 1,065,378 152,197 304,393.61 97,147
34 Leni Fatmawati Bidan Pelaksana 0 Rp. 1,529,415 5% Rp. 76,471 Rp. 1,452,945 1,017,061 145,294 290,588.94 76,471
35 Oktavia Zebua Bidan Pelaksana 0 Rp. 1,508,636 5% Rp. 75,432 Rp. 1,433,204 1,003,243 143,320 286,640.82 75,432
36 Aip Hakiki Perawat Pelaksana 0 Rp. 1,624,342 6% Rp. 97,460 Rp. 1,526,881 1,068,817 152,688 305,376.22 97,460
37 Efi Rahmayati Perawat Pelaksana 0 Rp. 425,506 6% Rp. 25,530 Rp. 399,976 279,983 39,998 79,995.20 25,530
38 Resi Perawat Pelaksana 0 Rp. 437,559 6% Rp. 26,254 Rp. 411,305 287,914 41,131 82,261.07 26,254
39 Ria Sanitarian 0 Rp. 368,042 6% Rp. 18,402 Rp. 349,640 244,748 34,964 69,928.02 18,402
40 firda Bidan Pelaksana 1 Rp. 379,931 6% Rp. 18,997 Rp. 360,934 252,654 36,093 72,186.89
JUMLAH 74,799,375 4,113,834 71,485,541 50,039,879 7,148,554 14,297,108 3,313,834

Mengetahui :
ala Puskesmas Picung Picung. 31 November 2015
Bendahara JKN

Saeful Islam Amd.Kep

UFYANSORI.AM.KEP NIP.19861220 2011 01 2 004
196307051985011001