KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

PRAKTEK LAPANGAN MATA KULIAH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PRODI D4 PROMOSI KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES PADANG

I. IDENTITAS KELUARGA
1. Nama Inisial :
2. Usia : tahun
3. Jenis kelamin : L / P
4. Agama :
5. Suku Bangsa :
6. Status Pernikahan : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda
7. Alamat :
8. Pendidikan terakhir :
 Tidak sekolah
 SD
 SMP
 SMA
 D3
 S1
 S2
 Lainnya, sebutkan….
9. Pekerjaan :
 PNS
 Wiraswasta
 Buruh
 Petani
 Lainnya, sebutkan…

10. Penghasilan Anggota Keluarga dalam Memenuhi Kebutuhan Sehari-Hari

N Jlh
Nama Pekerjaan
o Pendapatan/bulan
1
2
3
Ket : a. < Rp 2.500.000 b. Rp 2.500.000 — 5.000.000
c. Rp 5.000.000 — 7.500.000 d. >Rp 7.500.000
11. Anggota keluarga :
 Status Ket(tinggal
Kondisi
NO Nama dalam L/P Umur Pendidikan Pekerjaan Serumah/
Disabil tdk)
Keluarga Hamil
itas

12. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

No Nama Umur Sex Jenis Penyakit Tempat Berobat

II. DATA AKSES INFORMASI DAN LAYANAN (Fasilitas/Sarana Kesehatan)

1. Apa saja layanan kesehatan yang ada ditempat anda ? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Puskesmas
b. Pustu/poskesri
c. Klinik swasta
d. Praktek swasta
e. Rumah sakit

2. Jika anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya ? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Puskesmas
b. Pustu/poskesri
c. Klinik swasta
d. Praktek swasta
e. Dukun
f. Diobati sendiri
g. Rumah sakit

3. Apakah fasilitas kesehatan di tempat anda tersedia selama 24 jam?

a. Ya
b. Tidak
 4. Darimana anda dan anggota keluarga mendapatkan sumber informasi kesehatan?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Media Cetak
b. Media Online
c. Pemuka Masyarakat
d. Tenaga kesehatan
e. Lainnya, sebutkan……...................................

5. Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas kesehatan yang ada ?
a. < 1 KM
b. 1 — 5 KM
c. 6 - 10 KM
d. > 10 KM

6. Apa sarana transportasi yang anda dan anggota keluarga gunakan ?

a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
d. Lainnya, sebutkan..............................................................

7. Apakah anda dan anggota keluarga memiliki asuransi kesehatan ?

a. Ya, seluruh anggota keluarga
b. Ya, sebagian
c. Tidak

8. Jenis jaminan kesehatan apa yang anda dan anggota keluarg miliki ?
a. BPJS
b. Asuransi swasta
c. Lainnya, sebutkan…..........................................

III. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

No Perilaku Ya Tidak
1 Apakah ada anda atau anggota keluarga yang merokok?
2 Apakah ada anda atau anggota keluarga yang minum
Miras/Narkoba
3 Apakah anda dan anggota keluarga biasa Buang Air besar di
jamban
4 Apakah anda dan anggota keluarga sehari-hari membuang sampah
pada tempatnya
5 Apakah ibu hanya memberikan ASI saja selama anak berumur 6
bulan ?
6 Apakah ibu menimbang bayi dan balita di posyandu secara rutin ?
7. Apakah anda dan anggota keluarga melakukan cek kesehatan
secara berkala ?
IV. RUMAH DAN LINGKUNGAN
*centang kolom jawaban yang benar (√)
1. Perumahan :
Ventilasi : Baik Cukup Kurang
Lantai rumah: Tanah Ubin Semen
Kayu/Papan
2. Sumber Air Bersih
Sumur/PompaMata air Sungai Lain-lain
Kondisi air :
Memenuhi syarat kesehatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
3. Saluran Pembuangan Air Limbah
Selokan/Got Empang Sembarangan
4. Pembuangan Tinja :
Septik tank Cubluk Cemplung
Sungai/selokan Sembarangan tempat

5. Kandang : Ada/tidak
Jenis binatang ........................
Jarak Kandang dengan rumah…………..(meter)

1. Jendela :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c. Tidak ada,..................................................................................................

2. Loteng rumah :
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
c. Lainnya, sebutkan : .......................................................................................... ...

3. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :

a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bambu
d. Tanpa langit-langit

4. Kepadatan hunian :
a. Padat (< 8 m2 per orang )
 b. Cukup ( 9 m2 per orang )
c. Tidak Padat ( ≥10 m2 per orang )

5. Kamar mandi yang dipakai keluarga :

a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada, alasan.............................................................................................. .

6. Jenis kamar mandi :

a. Terbuka
b. Tertutup

7. Lantai kamar mandi :

a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya,sebutkan ........................................................................ ........................

8. Pembuangan sampah rumah tangga :

a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan ..........................................................................................

9. Pembuangan sampah pekarangan :

a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan .......................................................................................

10. Pembuangan air limbah dapur :

a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan
air/SPAL.
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka, alasan ...............................

11. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur,
dll) atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis.
b. Ya, kurang dari 3 jenis.
c. Tidak,
alasan .........................................................................................................

V. DATA UKBM
1. Apakah anda dan anggota keluarga mengetahui bahwa ada kegiatan posyandu di desa
ini ?
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali dalam sebulan kegiatan posyandu dilakukan ?
a. 1x sebulan
b. 2x sebulan

3. Pelaksanaan posyandu idealnya dilakukan pada ?

a. Jam 7 — 9 pagi
b. Jam 8 - 9 pagi
c. Jam 10 — selesai

4. Kelompok umur berapa yang mendominasi di desa ini ?

a. Kelompok umur 0-5 tahun
b. Kelompok umur 5-15 tahun
c. Kelompok umur 15-25 tahun
d. Kelompok umur 25-35 tahun
e. Kelompok umur >35 tahun

5. Apakah pelayanan di posyandu lansia perlu ditingkatkan?

a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

6. Apakah pelayanan di posyandu balita perlu ditingkatkan?

a. Sangat perlu
b. Kurang perlu
c. Tidak perlu

7. Jika perlu , pelayanan di posyandu seperti apa yang di harapkan? (jawaban boleh
lebih dari satu)
a. Perbanyak penyuluhan
b. Ada kegiatan menarik di posyandu.
 KUESIONER PERILAKU PENCEGAHAN COVID-19
PRAKTEK LAPANGAN MATA KULIAH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PRODI D4 PROMOSI KESEHATAN
POLTEKKES KEMENKES PADANG

A. INFORMASI TENTANGG CORONA

1. Apakah anda dan anggota keluarga pernah mendengar istilah corona ?
b. Ya
c. Tidak

2. Darimana anda dan anggota keluarga mendengar informasi terkait corona ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Televisi
b. Radio
c. Internet
d. Leaflet
e. Media sosial
f. Petugas kesehatan
g. Keluarga
h. Lainnya, sebutkan.............................................
 *centang kolom jawaban yang benar (√)
3. Apakah sudah pernah dilakukan sosialisasi tentang bahaya Corona dan Upaya
penanggulangannya
( ) Pernah ( ) Tidak Pernah

4. Siapakah yang sudah melakukan sosialisasi tentang bahaya Corona dan Upaya
penanggulangannya
( ) Tenaga Kesehatan/Puskesmas ( ) Pemerintah ( ) TOMA
( ) Masyarakat ( ) Lainnya, Sebutkan…………………..

5. Apakah upaya tersebut sudah optimal

( ) Ya ( ) Belum

6. Menurut Bapak/ibu upaya apa yang perlu dilakukan

Jawab:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
......

B. PENGETAHUAN TENTANG CORONA

1. Menurut anda dan anggota keluarga bagaimanakah penyakit corona dapat menular ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Melalui percikan air yang berterbangan ketika batuk atau bersin
b. Udara
c. Bersentuhan langsung dengan penderita
d. Melalui binatang
e. Menggunakan barang yang sama dengan penderita
f. Menyentuh / mengusap muka
g. Tidak tahu
h. Lainnya, sebutkan......................................................

2. Menurut anda dan anggota keluarga, bagaimana corona bisa memasuki tubuh yang
sehat ? (jawaban boleh lebih dari satu)
 a. melalui mata,
b. hidung atau
c. mulut
d. sentuhan tangan
e. lainnya, sebutkan.....................................................

3. Menurut anda dan anggota keluarga, berapa lama masa inkubasi corona ?
a. 2 - 14 hari
b. 5 - 7 hari
c. 4 - 10 hari
d. Lainnya, sebutkan.....................................................

4. Menurut anda dan anggota keluarga, apa yang terjadi ketika corona masuk kedalam
tubuh ?
a. organ pernapasan akan rusak
b. organ pencernaan akan rusak
c. Lainnya, sebutkan.............................................

5. Menurut anda dan anggota keluarga bagaimana gejala corona ? (jawaban boleh lebih
dari satu)
a. Demam tinggi
b. Ingusan
c. Sesak nafas
d. Batuk kering
e. Kelelahan
f. Gagal ginjal
g. Diare
h. Tidak tahu
i. Lainnya, sebutkan............................................

6. Menurut anda dan anggota keluarga, situasi apa yang tidak boleh dilakukan saat
terjadinya wabah corona ?
 a. Diam dirumah
b. Bersih badannya
c. Lingkungannya kering,
d. Sirkulasi bagus
e. Sering berkumur
f. Keramaian
g. Minim kebersihan
h. Lainnya, sebutkan..................................................

7. Menurut anda dan anggota keluarga, apakah corona membunuh setiap orang yang
terjangkit ?
a. Ya
b. Tidak

8. Menurut anda dan anggota keluarga, bagaimana kriteria orang yang akan meninggal
jika tertular corona ?
a. Manula
b. Penderita Penyakit Kronis
c. Remaja
d. Anak-anak
e. Dewasa
f. Lainnya, sebutkan :

9. Menurut anda dan anggota keluarga bagaimana cara pencegahan corona ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
a. Berdiam di rumah
b. Hindari perkumpulan dan keramaian
c. Cuci tangan sesering mungkin menggunakan sabun
d. Sirkulasi udara yang baik
e. Bersihkan perabot seperti gagang pintu, meja-meja, computer, laptop, handphone
dll dengan rutin
f. Menerapkan etika batuk dan bersin dengan benar
g. Jaga jarakmu dengan penderita minimal 2 M
h. Menggunakan masker
 i. Mandi dua kali sekali
j. Memakai handsanitzer
k. Menyemprot rumah dengan desinfektan
l. Tidak melakukan apa-apa
m. Tidak Panik dan berpikiran positif
n. Lainnya, sebutkan..................................

SIKAP TENTANG CORONA

Pilihlah salah satu pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda √ pada :
SS : jika anda sangat setuju dengan pernyataan tersebut
S : jika anda setuju dengan pernyataan tersebut
TS : jika anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut
STS : jika anda sangat tidak setuju dengan pernyataan tersebut

No. Sikap Responden Tentang Covid-19 SS S TS STS

1. Saya dan anggota keluarga tinggal dirumah saja jika

tidak ada keperluan yang mendesak.
2. Saat keluar rumah, saya dan anggota keluarga tidak
menggunakan masker.

3. Saya akan melakukan pemeriksaan ke fasyankes

terdekat, jika ada gejala terkait corona

4. Saya dan anggota keluarga meng-Isolasi diri sehabis

pulang dari daerah terjangkit Covid-19
5. Saya dan anggota keluarga sesering mungkin mencuci
tangan dengan sabun

6. Saya dan anggota keluarga menjaga daya tahan tubuh dengan

mengkonsumsi makanan yang bergizi (seperti sayur dan buah-
buahan)

7 Saya atau anggota keluarga sepulang dari luar akan menyapa dan
berkumpul dulu dengan keluarga

8. Jika saya atau anggota keluarga mendapat informasi

tentang pencegahan Covid-19, maka saya atau anggota
keluarga simpan untuk diri sendiri
9. Saya dan anggota keluarga mengkonsumsi makanan
cepat saji

10 Saya dan anggota keluarga Tetap Berpikiran positif dan

tidak panik dalam menghadapi wabah corona.

11 Jika saya atau anggota keluarga merasa tidak enak

badan saya tidak akan pergi ke fasyankes karena takut
tertular Covid-19.

12. Jika Harus keluar rumah, saya dan anggota keluarga

menggunakan masker.

13. Saya akan melakukan pemeriksaan ke fasyankes

terdekat, jika ada gejala terkait corona

14 Saya selalu membawa handsanitizer saat keluar rumah

 PERILAKU PENCEGAHAN COVID-19
Pilihlah salah satu pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda √ pada :

Pernyataan Ya Tidak
Saya dan anggota keluarga selalu mencuci tangan sesering mungkin.
Saya dan anggota keluarga menggunakan hand sanitizer ketika tidak
ada tempat untuk mencuci tangan.
Saya dan anggota keluarga selalu dirumah dan hanya keluar ketika
ada hal yang penting selama Covid-19.
Saya dan anggota keluarga menerapkan etika batuk atau bersin
dengan menggunakan sapu tangan atau siku.
Jika ada anggota keluarga yang sakit, diupayakan untuk
menggunakan masker.
Saya dan anggota keluarga mengkonsumsi sayur dan buah setiap hari.
Saya dan anggota keluarga tetap berolahraga walaupun didalam
rumah.
Saya dan anggota keluarga membuat disinfektan sederhana dengan
bahan rumah tangga dan menyemprotkannya ke perabotan rumah
yag sering disentuh (mis. gagang pintu, kursi tamu, dll).
Saya dan anggota keluarga selalu berupaya menjaga kesehatan
dengan meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi
makanan bergizi dan vitamin.
Saya dan anggota keluarga yang sehat ketika keluar rumah
menggunakan masker kain.