LAPORAN CASE STUDY

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PERIOPERATIF

Nama Mahasiswa : Neng Tita Nurawaliah NPM : 020519404

Minggu : ke - IV
Judul Laporan Kasus :
Asuhan Keperawatan Perioperatif pada Ny. W Post Operasi SC
Penulis Laporan Kasus dan asal institusi :
Neng Tita Nurawaliah
Program Studi Profesi Ners Institut Medika Drg. Suherman.
Data Identitas Pasien :
- Nama : Ny “W”
- Umur : 29 tahun
- Jenis Kelamin : Perempuan
- No. RM : 8134451
- Pendidikan : D3
- Pekerjaan : Karyawan swasta
- Alamat : Karanganyar

Tanggal Pasien Masuk RS dan tanggal mulai dan akhir perawatan (yang di laporkan) :

Pasien masuk RS pada tanggal 11-10-2020. Kemudian tgl 12-10-2020 pukul 09.00 WIB,

pasien menjalani operasi SC. Pasien pulang pada tanggal 15-10-2020 pukul 10.00 WIB.
Resume Pasien : (sejak masuk RS sampai dengan di kaji)

Ny.W masuk ruang perawatan tanggal 12-10-2020 setelah dilakukan tindakan SC. Saat

pengkajian Ny.W mengeluhkan nyeri dibagian luka operasi sesarnya tidak menyebar

dengan skala 7 (1-10), rasanya sperti teriris-iris terasa terus menerus dan bertambah saat

digunakan untuk bergerak. Ny.W juga mengeluh belum bisa banyak gerak karena takut setelah

operasi dan terasa nyeri jika bergerak.

Kondisi Umum Pasien Saat di kaji : (data focus)

Data Subjektif :
- Ny.W mengeluhkan nyeri dibagian luka operasinya

- P = nyeri pada luka operasi tidak menyebar

Q = seperti teriris-iris

R = abdomen post operasi

S = skala 7 (1-10)

T = rasanya terasa terus menerus dan bertambah saat digunakan untuk bergerak

- Ny. W mengatakan takut untuk banyak bergerak karena nyeri sehingga meminta

bantuan suaminya untuk mengambilkan minum

Data Objektif :

- Kesadaran : compos mentis

- Keadaan umum : baik

- GCS 15 : E4M6V5

- CRT 2 detik

- Pasientampakmeringis

- TTV = TD : 120/70 mmHg, Nadi : 74 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu :36,8°C

- Terdapat balutan luka post op SC di abdomen bawah.

- Hasil pengkajian barthel indeks diperoleh score 6 yaitu ketergantungan berat.

- Terdapat luka post SC dibagian abdomen bawah

- Terdapat luka sayatan post op SC, luka tertutup rapat oleh balutan

- Ny.W terpasang infus dan kateter sejak tanggal 11-10-2020

Masalah Keperawatan :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik : prosedur operasi

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

Diagnosa keperawatan prioritas :

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik : prosedur operasi

Rencana Tindakan yang akan di lakukan (Intervensi) :

1. Lakukan pengkajian karakteristik nyeri (P,Q,R,S dan T)

Rasional : Mengidentifikasi karakteristik nyeri skala nyeri dan ketidaknyamanan pada

pasien

2. Observasi tanda-tanda vital

Rasional : Tanda-tand vital merupakan bagian yang penting dalam melakukan

pemeriksaan atau tindakan pada pasien

3. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

Rasional : Dengan lingkungan yang nyaman pasien akan merasakan rileks dan tenang

4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

Rasional : Teknik nafas dalam merupakan terapi antifarmakologi yang bisa diterapkan

pada pasien untuk membantu mengurangi nyeri

5. Kelola dalam pemberian analgetik.

Rasional : Mengurangi nyeri dengan farmakologi

6. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

Rasiona l : untuk mengetahui kemampuan pasien dalam melakukan aktivitasnya.

7. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik mobilisasi dini sesuai tahapannya

Rasional : meningkatkan proses penyembuhan dan kemampuan koping emosional pada

psien.

8. Monitor TTV sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan.

Rasional : untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien.

9. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan
 (melatih duduk sambil menyusui bayi/ sambil makan)

Rasional : untuk mempercepat proses penyembuhan dan segera memandirikan pasien.

10. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

Rasional : untuk memberi pengetahuan kepada pasien pentingnya perubahan posisi

11. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan pasien

Rasional : sebagai support system agar pasien semangat untuk segera pulih.
Tindakan yang di lakukan oleh perawat (Implementasi) :

1. Mengobservasi nyeri

2. Mengkaji TTV

3. Menganjurkan nafas dalam untuk mengurangi nyeri

4. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang teknik mobilisasi dini sesuai tahapanny

5. Mengajarkan ibu untuk menggerakan jari-jari kaki dan menggeserkan kaki secara

perlahan

6. Melatih ibu untuk memiringkan bedan dengan bantuan

7. Memberikan obat oral sesuai instruksi

8. Melakukan penilaian bartel indeks

9. Mengevaluasi aktivitas ibu seperti memiringkan bedan kekanan dan kekiri masing-

masing 2 jam sekali

10. Memberikan posisi semi fowler kepada ibu

Evaluasi Keperawatan :

S:

- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri dengan skala 6 (1-10),

- Pasien mengatakan ingin segera pulih dari kondisinya dan bisa bergerak

beraktivitas secara mandiri namun sekarang masih takut.

 - Keluarga pasien mengatakan akan membantu ibu untuk melakukan

pergerakan dini

- Pasien mengatakan sudah bisa merubah posisi tidurnya miring kanan dan kiri

O:

- Pasien tampak rileks

- Pasien mampu menunjukkan perubahan posisi miring kekiri

- Pasien tampak sedikit meringis menahan saat tempat tidur diatur setengah duduk, dan

pasien mengatasinya dengan menarik nafas dalam

- Kesadaran : compos mentis

- GCS : 15 = E4M6V5

- TTV : TD 120/80mmHg, Nadi 85x/menit, RR 19x/menit, Suhu 36,6°c

- Infus NaCl 0,9% 20tpm

- DC terpasang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan sesuai kebutuhan pasien