KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BANDUNG BARAT

‫المعهد الشفاء االسالمية‬

NSDT : 311..2.32.17.0175
PONDOK PESANTREN AL-QUR’AN ASY-SYIFA
Alamat: Kp. Parigi Lame No. 15 RT. 01/11 Desa Ciwaruga Kec. Parongpong
Kab. Bandung Barat 40559

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 001/SP/….. /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Pimpinan Pondok Pesantren Asy-Syifa Desa Ciwaruga
Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : …………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………

Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

Yang bersangkutan sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas mengajar sebagai ustadz/ah
pada Pondok Pesantren Asy-Syifa Desa Ciwaruga Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung
Barat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciwaruga, …. Desember 2018

Pimpinan Pondok Pesantren Asy-Syifa

Materai 6000

Ust. Otang Abdullah