Pengkajian Klien 1

Identitas Klien
Nama Tn. K
Umur 60 th
JenisKelamin Laki-laki
Agama Islam
Pendidikan SD
Pekerjaan Petani
Status Perkawinan Kawin
Alamat Bancar
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis Cedera Kepala Ringan
No. Medical Record 0271xxx
Tanggal masuk 27-02-2020
Tanggal Pengkajian 27-02-2020
Keluhan Utama Nyeri kepala

RIWAYAT KESEHATAN Klien mengatakan, pada

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
tanggal 27 Februari 2020
klien mengendarai sepeda
setelah pulang dari sawah,
tiba-tiba klien di tabrak
sepeda motor oleh
seseorang, lalu klien
dibawa ke puskesmas bulu
jam 11.00, kemudian di
rujuk ke IGD RSUD dr. R.
Koesma Tuban pada jam
12.00, dan dipindahkan ke
ruang bougenvile pada jam
18.35. Terdapat luka lecet
di pelipis kanan dan luka
jahit di paha kanan. Klien
mengatakan muntah 3x di
puskesmas, 1x di ambulan,
1x di IGD, dan 1x setelah
dipindahkan di ruang
bougenvile. Klien
mengatakan nyeri pada
kepala dengan skala 6 dari
1-10, mual, dan muntah.

Klien mengatakan pada

2. Riwayat Kesehatan Lalu tahun 2016 klien pernah
dirawat di RS rembang
 dengan diagnosa medis
hernia, dan mempunyai
riwayat TBC pada tahun
yang sama dan telah selesai
menjalani pengobatan pada
tahun 2017.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan tidak

ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat
penyakit
keturunan/menular.

Pola Fungsi Kesehatan

Pola Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Persepsi Klien mengatakan apabila Klien mengatakan rutin
Manajemen Kesehatan dirinya sakit membeli obat minum obat agar cepat
di apotek, apabila belum sembuh.
juga membaik baru dibawa
ke puskesmas atau rumah
sakit, bila badan klien
merasa lemas dan tidak
enak badan maka klien
beristirahat dirumah. Klien
mengatakan jika dirinya
tidak merokok.
Pola Nutrisi Metabolik Klien mengatakan kalau Klien mengatakan makan
dirumah makan 3x sehari makanan yang disediakan
dan selalu habis, makan RS 3x sehari tpi tidak habis.
menu yang disediakan
dirumah dan minum 6-8
gelas air putih setiap hari
Pola Eliminasi Klien mengatakan BAB 1x Klien mengatakan belum
sehari dengan konsistensi BAB saat berada di RS.
padat, berwarna coklat. Klien BAK 4x sehari,
Klien BAK 5x sehari, berwarna kuning, tidak ada
berwarna kuning, tidak ada gangguan saat BAK.
gangguan saat BAK.
Pola ADL Klien mengatakan saat Klien mengatakan
dirumah aktivitasnya aktivitasnya sebagian
mandiri tanpa dibantu orang dibantu oleh keluarga,
lain seperti saat jika buang air
besar atau buang air kecil
klien dibantu istrinya ke
 kamar mandi.

Pola Kognitif Perseptual Klien tidak ada disorientasi Daya ingat klien masih
benda, waktu, tempat, dan baik, hal ini dibuktikan
orang. Fungsi indra dalam dengan klien dapat
keadaan baik. mengingat usia, alamat,
nama, dan kejadian
kecelakaan.
Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan biasanya Klien mengatakn tidak ada
istirahat siang 1-2 jam kalau gangguan tidur kecuali saat
tidak pergi ke sawah. Dan pertama masuk RS karena
tidur pada malam hari 7-8 kepala terasa nyeri. Klien
jam. mengatakan di RS lebih
lama tidur siang daripada
dirumah.
Pola Konsep Diri Klien menjadi kepala Klien megatakan cemas jika
dan Presepsi Diri keluarga dan sebagai ayah penyakit ini tidak bisa
dari kedua anaknya. disembuhkan. Peran sebagai
kepala keluarga dan ayah
terganggu.
Pola Peran Hubungan Klien tidak mengalami Hubungan klien dengan
gangguan verbal, mampu keluarga baik, terbukti
berkomunikasi dengan baik dengan selama sakit klien
dan mampu berinteraksi ditunggu oleh istri dan
dengan baik dengan anak anaknya.
maupun istrinya.
Pola Reproduksi Seksual Klien mempunyai 2 oang Keadaan alat reproduksi
anak, perempuan dan laki- masih berfungsi baik, tapi
laki. Klien mengatakan alat tidak dikaji lebih mendalam.
reproduksinya masih baik.
Pola Koping Stress Klien mampu Klien sudah bisa menerima
mengendalikan emosi. keadaannya. Klien
mengatakan apabila ada
masalah klien selalu
berdiskusi dengan istri dan
keluarganya.
Pola Keyakinan dan Nilai Klien mengatakan beragama Klien beragama islam, dan
islam, dan melakukan sholat klien tidak menjalankan
5 waktu. ibadah sholat 5 waktu
terkait kondisi yang masih
bed rest.

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Klien 1
1. Penampilan umum klien
Klien terlihat lemah, bicara lambat, ekspresi
a. Ekspresi wajah, bicara, mood
sedih
b. Berpakaian dan kebersihan Klien tidak rapi, klien hanya sibin 1x sehari di
umum bantu oleh keluarganya
c. Tinggi badan 164 cm
d. Berat badan 50 Kg
e. Gaya berjalan Aktivitas dibantu

2. Tanda – tanda vital

a. Suhu 36o C
b. Nadi 90x/menit
c. Pernafasan 20x/menit
d. Tekanan darah 110/80 mmHg

3. Sistem Pernafasan
a. Hidung Simetris, adanya pernapasan cupping hidung,
tidak ada pembengkakan, tidak ada lendir atau
sekret yang berebihan,
klien terpasang terapi O2 nasal kanul 3 lpm
b. Leher Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
c. Dada
- Bentuk dada Normal dan simetris
- Gerakan dada Tidak ada retraksi dada
- Suara napas tambahan Tidak ada suara napas tambahan

4. Sistem Kardiovaskuler
a. Conjungtiva mata Pucat
b. Bibir Pucat
c. Suara jantung S1 S2 Tunggal, tidak ada suara mur - mur
d. Capillary refill time <2 detik
e. Edema Tidak ada edema

5. Sistem Pencernaan
a. Bibir Kering
b. Mulut Tidak ada lesi, fungsi pengecapan baik, tidak
terdapat perdarahan dan peradangan dan tidak
ada gangguan menelan
c. Abdomen Perut klien simetris, tidak teraba massa, tidak
ada distensi abdomen
Frekuensi peristaltik usus 7x /menit
Tidak ada nyeri tekan pada kuadran abdomen
 d. Anus Tidak ada hemoroid
e. Kemampuan BAB: Selama di RS klien belum BAB

6. Sistem Indera
a. Mata
- Sklera Putih
-Pupil Isokor reflek cahaya +/+
-Kelopak mata, bulu mata, Normal
alis, lipatan epikantus dengan
ujung atas telinga
-Visus lapang pandang Normal
b. Hidung
- Penciuman Tidak ada masalah
- Sekret Tidak ada sekret
c. Telinga
- Keadaan daun telinga Normal
- Fungsi pendengaran Tidak ada gangguan

7. Sistem saraf
a. Kesadaran Somnolen
b. GCS E:3 V:5 M:6 Total: 15
c. Iritasi meningen Tidak ada tanda kaku kuduk dan reflek
patologis
8. Sistem muskuloskeletal
a. Kepala Bentuk kepala simetris, terdapat luka lecet di
pelipis kanan, ada nyeri kepala
b. Tulang belakang Normal
c. Ekstremitas atas Terpasang infus pada tangan kiri
d. Ekstremitas bawah Terdapat luka jahit di paha kanan
e. Kemampuan pergerakan Terbatas

9. Sistem Integumen
a. Rambut Terdapat uban, distribusi merata
b. Kulit Turgor kulit baik, terdapat luka di pelipis
kanan dan paha kanan
c. Kuku Kuku klien terlihat kotor dan pendek, tidak
ada sianosis pada kuku
10. Sistem Perkemihan
a. Produksi urin ±1500 ml/hari
b. frekuensi berkemih 5x sehari
c. Warna Kuning
d. Bau Amonia
e. Kemampuan berkemih Normal

11. Sistem Reproduksi

a. Pertumbuhan jakun Normal
 b. Perubahan suara Suara membesar
c. Jumlah anak 2

12. Sistem Immun

a. Alergi Klien tidak memiliki alergi makanan ataupun
obat
b. Penyakit yang berhubungan Klien tidak memiliki penyakit yang
dengan perubahan cuaca berhubungan dengan cuaca
c. Riwayat transfusi dan Tidak ada riwayat transfusi darah
reaksinya