FORMULIR DATA PELAKU USAHA MIKRO/ULTRA MIKRO TERDAMPAK COVID-19

BANTUAN SOSIAL PRODUKTIF (TAHAP II)

Nama Pemilik : Basis Widodo

NIK : 3315022603760001

Alamat : Dsn. Jetis Rt 03 Rw 01 Ds. Jetis Kec. Karangrayung

Nama Usaha : Mahkota Bima ( Pedagang Pakaian )

Lokasi Tempat Usaha : Desa Jetis

Periode Mulai Usaha : 20 Juni 2015

Rekening Bank

Nama Bank : BRI

Nomor Rekening : 599801030596536

Tanggal Saldo : 18 Agustus 2020

Jumlah Saldo : Rp. 252.197, 00

Nilai Omzet tiap bulan (Rp) : Rp. 900.000,00

Nomor Telepon : 085290013576

Kelengkapan Berkas :

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Fotokopi Kartu Keuarga (KK)

Fotokopi Buku Rekening Bank sesuai dengan nama pemohon

(nominal saldo dibawah Rp. 2.000.000)

Fotokopi Izin Usaha Mikro Kecil (IUMK) atau Surat Domisili Usaha dari Kelurahan

Foto Produk/Foto Usaha

Pelaku Usaha

Basis Widodo