VER/FD110183284/RSBPORONG

Halaman 1
Dari 2 halaman

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

“PRO JUSTITIA” Porong, Juli 2020

Nomor : VER/FD110183284/RSBPORONG
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Visum et Repertum luka
Atas nama MULYONO

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Roro Sriwahjuni, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Sidoarjo Sektor Porong,
dengan Nomor Polisi VER/13/VII/2020/Polsek tertanggal dua puluh tujuh bulan Juli tahun dua ribu dua
puluh perihal Permintaan Visum Et Repertum Luka an. MULYONO, maka pada hari Senin tanggal dua
puluh tujuh bulan Juli tahun dua ribu dua puluh, pukul sembilan lebih empat puluh lima Waktu Indonesia
Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong, telah
melakukan pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut::----------------
Nama : MULYONO----------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------------------------------
Tempat tgl lahir : Pasuruan, 28 September 1987---------------------------------------------------------------------
Umur : 33 Tahun ------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Swasta----------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat KTP : Dsn. Kuti Rt.03 / Rw.04 Ds. Kutorejo Kec. Pandaan Kab. Pasuruan domisili Gang
Intan Dsn. Penanggungan Ds. Kejapanan Kec. Gempol Kab. Pasuruan------------------------------------------------

-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------

1. Orang ini datang dalam keadaan sadar dengan keadaan umum sakit sedang. Orang ini mengaku
dianiaya oleh temannya sendiri pada hari Senin tanggal dua puluh tujuh Juli dua ribu dua puluh pukul
tujuh belas lebih tiga puluh waktu indonesia barat. Orang ini mengalami luka lecet pada tangan kanan,
luka terbuka pada kepala belakang sebelah kanan dan pipi sebelah kanan. Orang ini mengaku
dibacok dengan clurit oleh temannya sendiri.----------------------------------------------------------------------------
2. Orang ini mengaku berusia tiga puluh tiga tahun.----------------------------------------------------------------------
3. Tekanan darah seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi delapan
puluh kali permenit. Frekuensi pernafasan dua puluh kali permenit. Suhu tubuh tiga puluh enam
derajat celsius.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada pemeriksaan ditemukan: ----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada kepala sisi kanan, satu sentimeter dari garis pertengahan belakang, tiga sentimeter dari liang
telinga kanan, ditemukan luka terbuka, tepi rata, sudut lancip pada kedua sisi, dasar luka jaringan
dibawah kulit, berukuran tujuh sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------

/. b. pada pipi...
 VER/FD110183284/RSBPORONG
Halaman 2
Dari 2 halaman

b. Pada pipi kanan, tiga sentimer dari garis pertengahan depan, satu sentimeter dari sudut luar mata
kanan, ditemukan luka terbuka, tepi rata, sudut lancip pada kedua sisi, dasar luka jaringan bawah
kulit, berukuran empat sentimeter kali satu sentimeter------------------------------------------------------------
c. Pada tangan kanan, sisi belakang, dua sentimeter dibawah pergelangan tangan kanan, ditemukan
luka lecet, berwarna coklat kemerahan, berbentuk tidak beraturan, berukuran dua sentimeter kali
satu sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
d. Pada kaki kanan, sisi depan, tiga belas sentimeter dibawah lutut, ditemukan luka lecet, berwarna
coklat kemerahan, berbentuk tidak beraturan, berukuran dua sentimeter kali nol koma lima
sentimeter..-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada punggung bawah, tepat pada garis pertengahan belakang, tiga puluh sentimeter dibawah
puncak bahu, seratus sentimeter diatas tumit, ditemukan luka lecet, berwarna kemerahan,
berbentuk tidak beraturan, berukuran lima sentimeter kali satu sentimeter. --------------------------------
5. Pada orang ini dilakukan penjahitan, perawatan luka dan pengobatan.--------------------------------------
6. Orang ini masih membutuhkan perawatan dan observasi lebih lanjut.----------------------------------------

------------------------------------------------------------ KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan seorang laki-laki, mongoloid, berusia tiga puluh tiga tahun, warna kulit sawo matang,
keadaan sadar baik dan status gizi cukup, ditemukan luka terbuka di kepala dan pipi, luka lecet di bagian
tangan, kaki dan punggung. ------Klasifikasi luka belum dapat ditentukan. Oleh karena masih membutuhkan
perawatan dan observasi lebih lanjut .-------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Roro Sriwahjuni

SIP: 19520205 200604 2 006
VER/FD110183284/RSBPORONG
Halaman 3
Dari 2 halaman