RS Umum Akademik Atma Jaya

Jl. Pluit Raya Jakarta Utara No. 02

Email : secretariat.rs@atmajaya.id

No. Rekam Medis

ADMINITRASI Pasien
           
Tgl/Date: Jam/Time:
A. Identitas Pasien / Patient Identity
Nama/name:
Tanggal lahir/Umur,DOB/age:
Jeniskelamin/sex:
Status/Marital status:
Suku/Bangsa/Nationality:
Agama/Religion:
Pendidikan/ Education:
Pekerjaan/occupation:
Alamat KTP/Address: Kec: Kab:
Alamat tinggal/Domicile: Kec: Kab:
Telp/HP/Phone Number:
B. Identitas Penanggung Jawab / Relatives identity or Emergency Contact
Nama/name:
Tanggal lahir/Umur,DOB/age:
Jeniskelamin/sex:
Status/Marital status:
Suku/Bangsa/Nationality:
Agama/Religion:
Pendidikan/ Education:
Pekerjaan/occupation:
Alamat KTP/Address: Kec: Kab:
Alamat tinggal/Domicile: Kec: Kab:
Telp/HP/Phone Number:
Keluhan saat ini / Recent Complaints:              

 
   
  Surabaya,................................................
  Penangung jawab
  Patient representative
   
   
   
   
  (______________________)