Hindawi

Jurnal Internasional Otolaringologi Volume

2020
ID Artikel 1941046, 6 halaman
Etiopatogenesis Stenosis Laringotrakeal: https://doi.org/10.1155/2020/1941046

Tinjauan Retrospektif
Bigyan Raj Gyawali, Rabindra Bhakta Pradhananga, Kunjan Acharya, Heempali Dutta,

Yogesh Neupane, Dharma Kanta Baskota, dan Rajendra Guragain.

Abstrak

Latar Belakang : Stenosis jalan napas adalah patologi yang secara teknis menantang untuk
ditangani. Berbagai etiologi dapat menyebabkan stenosis; Namun, trauma, sebagian besar
terkait dengan intubasi, adalah yang paling umum sejauh ini. Penelitian ini secara retrospektif
mengevaluasi berbagai faktor etiologi yang mengakibatkan stenosis jalan napas dan faktor
terkait pasien yang terkait. Tujuan : untuk mengevaluasi faktor-
faktor yang berhubungan dengan pasien, etiologi, tempat, dan cara presentasi stenosis jalan
nafas dan untuk mengevaluasi durasi intubasi yang mengakibatkan
stenosis jalan nafas. Bahan dan metode : studi retrospektif yang dilakukan di Departemen
THT-HNS, Institute of Medicine, Nepal. File rekam dari Januari 2014 hingga Januari 2019
dari semua kasus dengan diagnosis endoskopi stenosis jalan napas dievaluasi. Data
demografis, lokasi, keparahan, etiologi, waktu, dan cara presentasi dicatat. Tingkat keparahan
stenosis dinilai berdasarkan klasifikasi Cotton-Meyer (CM). Hasil : Sebanyak 33 kasus
dilibatkan dalam penelitian ini. Trakea dan subglotis adalah tempat yang sering terkena.
Trauma terkait intubasi adalah etiologi tersering dengan durasi intubasi terpendek hanya 4
hari yang mengakibatkan perkembangan stenosis. Etiologi lainnya adalah kongenital, trauma,
radang, dan idiopatik. Kesimpulan : Trauma, sebagian besar terkait dengan intubasi, masih
menjadi penyebab tersering dari perkembangan stenosis saluran napas. Seiring dengan
lamanya intubasi, ada beberapa faktor lain yang dapat mempengaruhi perkembangan stenosis.
Diperlukan studi prospektif dengan populasi yang besar untuk menarik kesimpulan yang
pasti.

Pendahuluan

Stenosis jalan napas adalah salah satu penyakit yang sulit untuk diobati di bidang

otorhinolaringologi. Bisa pada tingkat supraglotis, glotis, subglotis, atau trakea. Dari berbagai

etiologi yang dijelaskan, misalnya, kongenital, traumatis, inflamasi, dan idiopatik [1,2],

trauma setelah intubasi berkepanjangan dan trakeostomi masih dianggap sebagai etiologi

tersering untuk terjadinya stenosis jalan napas pada kedua pediatrik [3] dan populasi dewasa

[2, 4]. Faktor etiologi, bagaimanapun, dapat bervariasi dalam prevalensinya di wilayah

geografis yang berbeda. Seperti yang dinyatakan oleh Gelbard et al., Stenosis jalan nafas
adalah definisi anatomi dengan patogenesis yang beragam. Selain itu, berbagai faktor pasien

diketahui mempengaruhi perkembangan stenosis, misalnya jenis kelamin, obesitas, dan DM

tipe II [2, 5]. Mengingat faktanya, strategi manajemen untuk harus disesuaikan secara

individual.

Studi retrospektif mengevaluasi kohort unik dari populasi Nepal dengan stenosis

laringotrakeal yang didokumentasikan untuk faktor-faktor umum yang berhubungan dengan

pasien seperti usia, jenis kelamin dan kondisi komorbid, etiologi, tempat dan cara presentasi,

dan durasi intubasi yang mengakibatkan stenosis saluran napas.

Bahan-bahan dan metode-metode

Ini adalah studi retrospektif yang dilakukan di Departemen THT-HNS, Institute of Medicine,

Nepal. Persetujuan untuk studi diambil dari Komite Peninjau Kelembagaan. Semua kasus

dengan diagnosis endoskopi stenosis jalan nafas dimasukkan dalam penelitian, dan catatan

kurang bukti evaluasi endoskopi jalan napas dikeluarkan. File rekor selama lima tahun

terakhir (Januari 2014 – Januari 2019) dievaluasi oleh penyidik. Usia, jenis kelamin, lokasi

stenosis, keparahan stenosis, etiologi, waktu dan cara presentasi, dan komorbiditas yang

terkait dengan pasien dicatat. Kasus di bawah usia 15 tahun disimpan di bawah kelompok

anak, dan kasus dengan usia 15 tahun atau lebih disimpan dalam kelompok dewasa. Tingkat

keparahan stenosis dinilai berdasarkan klasifikasi Cotton-Meyer (CM) [6]. Stenosis yang

melibatkan hingga 50% lingkar jalan napas dianggap derajat I, 51-70% lingkar dianggap

derajat II, 71-99% lingkar dianggap derajat III, dan kasus dengan lumen tidak terdeteksi

dianggap derajat IV . Tingkat keparahan stenosis didefinisikan secara subjektif berdasarkan

gambaran endoskopi. Komorbiditas dievaluasi berdasarkan rekam medis pasien. 2), diabetes

mellitus (DM), hipertensi (HTN), status kekebalan terganggu, keganasan, dan penyakit paru-

paru kronis. Ukuran sampel total kami adalah 33. Analisis data dilakukan dengan
menggunakan SPSS versi 21. Uji chi-square digunakan untuk evaluasi hubungan statistik. P.

nilai <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Ada total 33 kasus yang dilibatkan dalam penelitian ini. Mayoritas kasus adalah orang

dewasa. Prevalensi untuk kedua jenis kelamin hamper sama. Enam kasus dewasa memiliki

penyakit refluks gastroesofageal, yang didiagnosis berdasarkan riwayat dan gambaran refluks

laringofaring, yaitu arytenoids yang tersumbat, pada endoskopi. Dua diantaranya menderita

subglotis dan empat lainnya menderita stenosis trakea. Semua kasus ini terkait dengan trauma

post intubasi. Dua kasus dewasa menderita DM tipe II. Kasus ini berkembang menjadi

stenosis subglotis setelah trauma intubasi. Satu kasus anak dengan stenosis glotis mengalami

defisiensi IgA dengan penyakit paru interstisial. (Tabel 1).

Dari 33 kasus dengan stenosis jalan nafas, trakea ditemukan terkena dalam 18 kasus,

yang merupakan tempat tersering. Subglotis terkena dalam 10 kasus diikuti oleh keterlibatan

glotis yang terisolasi sebanyak 4 kasus dan supraglotis dengan glotis sebanyak 1 kasus.

Ada total 4 kasus dengan stenosis glotis terisolasi (Gambar 1 dan 2) dan hanya satu

kasus dengan supraglotis dengan stenosis glotis (Gambar 3). Semua kasus ini termasuk dalam

kelompok usia anak. Etiologi disebutkan dalam Tabel 2. Mayoritas kasus dengan stenosis di

subglotis (Gambar 4-6) dan trakea (Gambar 7) terjadi pada orang dewasa, dan penyebab

tersering adalah intubasi yang berkepanjangan baik pada populasi anak maupun dewasa.

Sebanyak 5 dari 6 kasus kasus dewasa dengan stenosis subglotis dan 16 da 18 kasus dewasa

dengan stenosis trakea memiliki riwayat intubasi berkepanjangan. Demikian pula, dari 4

kasus anak dengan stenosis subglotis, 3 memiliki riwayat intubasi berkepanjangan. Satu

kasus anak memiliki stenosis subglotis kongenital, yang didiagnosis segera setelah lahir

karena stridor. Satu kasus dewasa memiliki stenosis subglotis idiopatik, yang didiagnosis
setelah menyingkirkan semua kemungkinan penyebabnya. Ada satu kasus masing masing

trauma tumpul laring dan perikondritis relaps menyebabkan stenosis trakea (Tabel 3).

Dari 33 kasus dengan stenosis jalan nafas, 72,7% (24) kasus memiliki riwayat

intubasi. Sebagian besar kasus didiagnosis setelah berulangkali gagal ekstubasi atau gagal

dekanulasi selang trakeostomi. Durasi intubasi, lokasi, dan derajat stenosis ditunjukkan pada

Tabel 4. Korelasi antara durasi intubasi dan keparahan stenosis tidak menunjukkan hasil yang

signifikan (Tabel 5).

Tabel 1 : Distribusi kelompok usia dan jenis kelamin diantara kasus-kasus dengan kondisi
komorbid yang diketahui.
Kelompok usia Pria Wanita
Pediatric 4 5
(<15 tahun)
Dewasa 12 12
(≥15 tahun)
Kondisi pra-morbid Situs stenosis Jumlah kasus

GERD Subglotis /trakea 6

DM tipe 2 Subglotis 2
Defisiensi IgA Glotis 1
 Gambar 1. Stenosis glottis melingkar Gambar 3. Stenosis supraglotis dan glotis

Gambar 2. Jaring Glotis Anterior

Tabel 2 : Lokasi stenosis jalan nafas

Lokasi Stenosis Jumlah pasien (n=33)

Supraglotis dan glotis 1

Glotis 4

Sub glotis 10

Trakea 18

Gambar
Gambar 4. Stenosis 5. Stenosis
Subglotis Subglotis
derajat I derajat II
 Gambar 6. Stenosis Subglotis derajat III Gambar 7. Stenosis trakea tingkat I

Tabel 3 : Etiologi stenosis jalan nafas berdasarkan kelompok usia dan gejala klinis

Lokasi Kelompok Jumlah Gejala klinis yang mengarah ke diagnosis

usia Kasus
Supraglotis dengan stenosis glotis
 Trauma tumpul A 1 Dekanulasi gagal

Glotis
 Kongenital A 1 Stridor sejak lahir

 Laringitis akut A 1 Sesak nafas progresif dengan perubahan suara

 Penyakit paru interstisial A 1 Kegagalan ekstubasi berulang

dengan defisiensi IgA

 Setelah eksisi RRP A 1 Sesak nafas progresif dengan perubahan suara

Subglotis
 Intubasi berkepanjangan A 3 Kegagalan ekstubasi / gagal dekanulasi selang

trakeostomi
D 5
 Kongenital A 1 Stridor sejak lahir

 Idiopatik A 1 Gangguan pernafasan progresif tanpa penyebab

yang jelas
Trakea
 Intubasi berkepanjangan D 16 Kegagalan ekstubasi / gagal dekanulasi selang

trakeostomi
 Perikondritis relaps D 1 Inflamasi berulang jalan nafas dengan remisi

intermiten dengan stridor yang progresif

 Trauma tumpul D 1 Gagal dekanulasi

A : Kelompok usia anak; D: Kelompok usia dewasa

Tabel 4 : Durasi intubasi dengan lokasi dan derajat stenosis

Durasi intubasi Lokasi stenosis (jumlah kasus) Derajat CM (jumlah kasus)

< 1 minggu Trakea (4) Derajat II (2)

Derajat III (2)

1-2 minggu Subglotis (6) Derajat II (2)

Derajat III (4)

Trakea (7) Derajat I (1)

Derajat II (2)

Derajat III (4)

>2 minggu Subglotis (2) Derajat III (2)
Trakea (5) Derajat III (4)

Derajat IV (1)

Tabel 5 : Korelasi antara durasi intubasi dan keparahan derajat stenosis

Durasi intubasi Keparahan stenosis

Ringan sampai sedang Cukup parah sampai parah
Chi square
(derajat 1 dan derajat 2) (derajat 3 dan derajat 4)
< 2 minggu 7 10 P value =
>2 minggu 0 7
0,315

Pembahasan

Penatalaksanaan stenosis jalan napas sangat menantang. Meskipun terdapat berbagai etiologi,

penyebab traumatis yang sebagian besar diakibatkan intubasi jalan napas, masih merupakan
etiologi tersering yang lazim di seluruh dunia dan dapat dicegah. Mempertimbangkan hal

tersebut, penelitian ini memberikan data tentang etiopatogenesis stenosis laringotrakea pada

kohort unik dari populasi Nepal.

Dalam penelitian ini, 9 (27%) kasus berasal dari kelompok usia anak. Di antara sisanya,

sebagian besar pasien (40%) adalah dari kelompok usia 15-30 tahun. Prevalensi stenosis

saluran napas yang sama antara pria dan wanita. Pada populasi anak, variasi lokasi stenosis

jalan nafas mulai dari supraglotis hingga glotis. Keterlibatan trakea tidak terlihat pada

kelompok usia ini. Stenosis supraglotis dan glottis ditemukan pada satu kasus. Itu terjadi

karena pencekikan yang tidak disengaja. Cedera jalan nafas akibat pencekikan yang tidak

disengaja sebagian besar diakibatkan oleh terjepitnya syal dan selendang di tempat kerja

dengan mesin yang sedang berjalan. Dalam sebuah studi oleh Pookamala et al. [7] di India,

dari 60 kasus dengan stenosis laringotrakeal, 15 (25%) kasus memiliki riwayat pencekikan

yang tidak disengaja. Subglotis dan trakea merupakan lokasi tersering terjadinya stenosis

setelah glottis.

Stenosis glotis sebagian besar terlihat pada populasi anak dalam penelitian ini. Satu kasus

memiliki stenosis kongenital dan dideteksi dengan pemeriksaan laringoskopi fleksibel setelah

stridor persisten segera setelah lahir. Dua kasus berkembang menjadi stenosis setelah radang

tenggorokan akut dan eksisi bedah papillomatosis pernapasan dan disajikan dengan

perubahan suara yang progresif dan sesak napas. Dalam kedua kasus, ada stenosis glotis

anterior (Gambar 2). Satu kasus memiliki penyakit paru-paru interstitial dengan defisiensi

IgA, dan stenosis glotis terdeteksi setelah mengalami kegagalan berulang kali ekstubasi

(Gambar 1). Stenosis glotis secara klinis diidentifikasi sebagai celah glotis sempit yang

dihasilkan dari jaringan membranosa anterior, posterior, atau sirkumferensial. Stenosis glotis

kongenital sangat jarang dan biasanya disebabkan oleh rekanalisasi laring yang tidak adekuat

selama perkembangan embrio [8]. Stenosis yang didapat, sering terjadi akibat trauma laring
internal seperti intubasi, menelan kaustik, trauma laring eksternal, dan peradangan

granulomatosa. Trauma terkait intubasi adalah yang paling umum [9], dan kejadian stenosis

glotis terkait dengan trauma intubasi bervariasi dari 4% hingga 14% [10].

Cedera mukosa selama intubasi pada tingkat glotis umumnya terjadi pada permukaan

medial proses vokal arytenoid dan daerah interarytenoid [11]. Howard dkk. [10] telah

melaporkan dua kasus dengan foto dokumentasi yang berkembang menjadi stenosis glotis

posterior setelah trauma intubasi. Salah satu kasus kami memiliki riwayat kegagalan

ekstubasi yang berulang. Ada kasus penyakit paru interstitial dengan defisiensi IgA selektif.

Tidak jelas apakah peradangan mukosa pernafasan atau trauma terkait intubasi menyebabkan

stenosis. Perkins dkk. [12] telah melaporkan hal itu di tinjauan retrospektif mereka terhadap

50 kasus yang menjalani eksisi papillomatosis pernapasan, tujuh berkembang menjadi

stenosis saluran napas iatogenik. Namun, berbeda dengan penelitian kami, tiga dari mereka

memiliki stenosis glotis posterior, satu memiliki stenosis glotis posterior dengan stenosis

bronkial, dan yang lainnya memiliki stenosis glotis posterior dengan stenosis supraglotis.

Paparan pada kedua permukaan pita suara yang berlawanan meningkatkan risiko fibrosis dan

stenosis.

Subglotis adalah situs paling umum kedua yang terkena dampak setelah trakea dalam

penelitian kami. Delapan dari 10 kasus berkembang menjadi stenosis setelah intubasi, dimana

3 kasus berasal dari kelompok anak dan 5 kasus berasal dari kelompok usia dewasa. Sebagian

besar kasus ini teridentifikasi setelah ekstubasi gagal atau gagal dekanulasi. Dari 6 kasus

yang diintubasi dengan durasi antara 1 dan 2 minggu, 2 kasus memiliki stenosis CM grade II

dan 4 kasus memiliki stenosis CM grade III. Dua kasus memiliki riwayat intubasi> 2 minggu,

dan keduanya memiliki stenosis CM grade III. Intubasi trakea adalah faktor paling umum

yang menyebabkan stenosis subglotis, terhitung hingga 90%. Gelbard dkk. [2] melaporkan

59% kasus dengan cedera iatrogenik mengembangkan stenosis di daerah subglottic. Sebuah
studi retrospektif oleh Rodr´ı́guez et al. [13] pada 71 kasus anak dengan stenosis subglottic

postintubasi menunjukkan waktu intubasi berkisar antara 4-150 hari dengan mayoritas kasus

(80%) mengembangkan stenosis CM kelas III diikuti oleh stenosis derajat IV (18%) dan

derajat I (1,4%). Demikian pula, Hautefort et al. [14] dalam penelitian mereka menunjukkan

penghitungan stenosis subglotis terkait intubasi endotrakeal 54,5% dari total kasus dengan

stenosis subglottic. Krikoid, sebagai cincin lengkap tulang rawan, memiliki kecenderungan

lebih tinggi untuk mengembangkan stenosis setelah cedera traumatis. Meskipun intubasi

endotrakeal dan trakeostomi keduanya dapat menyebabkan stenosis sublotis, dalam penelitian

kami, sebagian besar kasus dengan intubasi lama telah menjalani trakeostomi tanpa evaluasi

endoskopi dilakukan untuk penilaian stenosis saluran napas. Dalam skenario ini, sulit untuk

mengetahui apakah intubasi atau trakeostomi yang menyebabkan stenosis. Stenosis subglotis

yang muncul secara kongenital jarang terjadi dan biasanya disebabkan oleh kegagalan

kanalisasi laring primitif. Dalam penelitian kami, satu dari 10 kasus dengan stenosis

subglottic memiliki etiologi bawaan. Review retrospektif oleh Choo et al. [15] menunjukkan

bahwa 2 dari 18 kasus dengan stenosis subglottic adalah bawaan. Stenosis subglotis

kongenital muncul dengan stridor segera setelah lahir atau mungkin muncul kemudian

tergantung pada tingkat keparahannya. Dokter sering kseulitan untuk membedakan hal ini

dengan asma. Stenosis subglotis idiopatik adalah kejadian langka lainnya di mana penyebab

stenosis subglotis tidak diketahui dan biasanya merupakan diagnosis eksklusi. Biasanya

muncul pada wanita Kaukasia muda [16]. Dalam penelitian kami, ditemukan satu kasus yang

merupakan wanita dewasa dengan gejala sesak napas yang progresif. Dalam ulasan lima

tahun oleh Taylor et al. [17], 24 kasus dengan stenosis subglottic idiopatik diidentifikasi

dimana semua kasus adalah perempuan.

Keterlibatan trakea adalah yang paling umum dari semua penelitian kami. Semua 18

kasus adalah dewasa, yang sebagian besar kasus berkembang menjadi stenosis setelah
intubasi berkepanjangan. Meskipun dengan munculnya tabung endotrakeal tekanan rendah

dan volume tinggi, kejadian stenosis setelah intubasi lama telah menurun, terdapat faktor lain

seperti trauma intubasi, ukuran tabung, mobilitas pasien, status kardiovaskular, jenis kelamin,

dan kondisi premorbid yang dapat memengaruhi perkembangan stenosis. Empat kasus dalam

penelitian kami mengembangkan stenosis dengan durasi intubasi kurang dari 1 minggu.

Durasi intubasi terpendek adalah 4 hari. Sebagian besar kasus (77,7%) mengalami stenosis

CM grade III. Kami tidak mendapatkan korelasi yang signifikan secara statistik antara durasi

intubasi dan tingkat keparahan stenosis. Goranovic dkk. [18] telah melaporkan kasus

perkembangan stenosis trakea yang parah dengan riwayat intubasi hanya dua setengah hari.

Dalam sebuah studi prospektif oleh Stau er et al. [19], 19% kasus berkembang menjadi

stenosis trakea setelah intubasi trakea. Salah satu kasus kami mengembangkan stenosis trakea

karena perikondritis kambuh. Perikondritis relaps adalah kelainan autoimun dengan etiologi

yang tidak diketahui. Hal ini ditandai dengan peradangan berulang pada tulang rawan dan

jaringan ikat tubuh dan merupakan penyebab stenosis trakea yang jarang. Stenosis

berkembang setelah serangan berulang dan remisi. Sekitar 50% kasus dengan perikondritis

kambuh dapat mengembangkan stenosis trakea [20]. Pada awal proses penyakit, terjadi

pembengkakan inflamasi, yang diikuti oleh kerusakan progresif tulang rawan laring dan

trakea yang menyebabkan kolapsnya jalan napas. Pada tahap selanjutnya, stenosis jalan napas

berkembang karena perubahan fibrosis [21].

Faktor pasien seperti jenis kelamin, obesitas, penyakit kardiovaskuler, dan DM yang

mempengaruhi perkembangan sistem jalan napas telah ditunjukkan dengan sangat baik dalam

studi oleh Geblard. [2] dan Nicolli et al. [5]. Dalam penelitian kami, kami menemukan

beberapa penyakit penyerta seperti defisiensi IgA, DM tipe II, dan GERD pada kasus dengan

stenosis laringotrakeal. Namun, untuk peran mereka dalam pengembangan stenosis yang akan

ditetapkan, diperlukan kelompok kontrol untuk perbandingan.

 Batasan : Karena studi ini adalah studi retrospektif, dalam kasus dengan stenosis jalan

napas yang berkembang setelah intubasi, beberapa faktor perancu tidak dapat dinilai seperti

trauma atau kesulitan selama intubasi, tingkat sedasi pasien, jenis tabung endotrakeal, dan

frekuensi penyedotan. Selain itu, banyak kasus dengan intubasi lama yang trakeostomi

selama proses pengobatan yang kemudian berkembang menjadi stenosis jalan napas. Karena

tidak ada evaluasi endoskopi jalan nafas yang dilakukan sebelum trakeostomi, sulit untuk

menyimpulkan apakah intubasi atau trakeostomi menyebabkan stenosis.

Kesimpulan

Trauma, terutama yang berhubungan dengan intubasi, masih menjadi penyebab tersering dari

stenosis jalan nafas. Tidak ada durasi khusus intubasi dimana pasien mengalami stenosis,

seperti dalam penelitian ini, kasus dengan intubasi yang hanya selama 4 hari dapat

berkembang menjadi stenosis trakea. Beberapa faktor berperan dalam perkembangan stenosis

selain durasi intubasi. Penyebab lain dari stenosis jalan nafas yakni kongenital, inflamasi, dan

idiopatik. Penelitian prospektif yang berskala besar dengan parameter terkontrol selanjutnya

diperlukan untuk mengevaluasi etiopatogenesis stenosis laringotrakeal.