PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pengkajian
Tanggal ; 29 februari 2020
Jam : 09.10
Tempat : pbn

Identitas Ibu Suami

Nama ibu : Ny. T Tn.S
Umur : 28 tahun 34 tahun
Suku bangsa : Jawa Jawa
Agama : Islam Islam
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Swasta
Alamat : ...........................................................................................................................................

Data Subjektif
Alasan datang / Keluhan utama:
Mules-mules dan kenceng-kenceng sejak 4 jam yang lalu (jam 05.00), keluar darah dan lendir 2 jam yang
lalu ( jam 07.00), tidak keluar air-air

Riwayat Haid
Menarche umur 15 tahun, siklus 28 hari, Lamanya Haid 5-6 hari, banyaknya; hari 1-2 ganti pembalut 3 x
/ hari , hari 3 -6 ganti pembalut 2 kali / hari , sifat darah encer, dismenorea tidak ada, flour albus tidak
ada, Haid terakhir ......, Perkiraan persalinan ................

Riwayat Perkawinan
Status perkawinan syah. Usia kawin 18 tahun.

Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas Yang Lalu

No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Kondisi Keadaan
Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan (Komplikasi) Bayi/BB/PB Anak
Sekarang
1 2017 RB Cukup Spontan Bidan Tidak Ada Baik/ 3000 Hidup
bulan gram/ 49
cm/ Prm
Ini 2020

Riwayat Kehamilan Sekarang

G2P1A0

Trimester I
Anc; 2 x dibidan, pp test +...., keluhan / masalah; mual, muntah. obat / suplemen; vitamin, obat anti
mual. Imunisasi ; - nasehat / penkes yang didapat; tanda bahaya kehamilan, gizi ibu hamil, fisiologis ibu
hamil trimester i

Trimester II; gerakan janin pertama pada umur kehamilan 16 minngu, sehari 12 – 13 x/hari. Keluhan /
masalah tidak ada. Obat / suplemen; Fe, kalk, dan vitamin. Nasehat / penkes yang didapat; fisiologis ibu
hamil trimester II, senam hamil dan cara minum tablet fe.

Trimester III; gerakan janin 12 – 13 x/hari. Keluhan / masalah sering kencing. Obat / suplemen fe, kalk,
vitamin. Nasehat / penkes yang didapat; tanda persalinan, gizi ibu hamil, persiapan persalinan, fisiologis
Bumil trimester III

Riwayat kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Peny.Jantung, hypertensi, diabetes militus, malaria, asma, HIV / AIDS,
hepatitis, TBC , disangkal

Riwayat kesehatan sekarang: Peny.Jantung, hypertensi, diabetes militus, malaria, asma, HIV / AIDS,
hepatitis, TBC , disangkal

Riwayat kesehatan keluarga: Peny.Jantung, hypertensi, diabetes militus, malaria, asma, HIV / AIDS,
hepatitis, TBC , Keturunan kembar, talasemia: disangkal
Riwayat Keluarga Berencana
Metode KB Yang Pernah Dipakai ................ Lama........tahun
Koplikasi Dari KB: Perdarahan ........ Radang Panggul ....

Kebutuhan Sehari-hari
Pola Nutrisi: Makan ..........................., Minum ......................
Pola Eliminasi: BAK ............................. BAB ......................
Personal Hygiene: .......................................
Pola Istirahat: ...............................

Data objektif
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum baik, Kesadaran Compos Mentis, Emosional stabil
Tanda vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 80 x/ menit, Suhu 36,4 0 C, Pernafasan 16 x/mnt
Berat badan sekarang 60 Kg, Berat badan sebelum hamil 55 Kg Tinggi badan 152 cm LILA 23,5 Cm

Pemeriksaan Fisik
Muka tidak pucat, tidak oedema.
Mata; konjungtiva merah muda.
Mulut : bibir tidak ada sariawan.
Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Payudara: ada pembesaran, puting susu menonjol, bersih.
Abdomen: ada linea nigra, ada striae gravidarum, ada pembesaran, tidak ada bekas operasi.
Ekstermitas: tidak ada varises, tidak ada oedema

Status Obstetrikus
Tinggi Fundus Uteri; 31 cm
Palpasi: Leopold I; teraba bagian yang bulat, lunak, tidak dapat digoyangkan
Leopold II; pada bagian kanan teraba memanjang, ada tahanan. Bagian kiri teraba bagian kecil,
kecil.
Leopold III; teraba bagian yang bulat, keras dan tidak melenting, sudah masuk PAP
Leopold IV; bagian terendah teraba 2/5 bagian.
TBJ: 31 – 12= 19 x 155 = 2945 gram
His; 4 x / 10 menit, lamanya 45’’
Auskultasi: DJJ 142 x/mnt, punctum maksimum satu tempat, dibawah pusat disebelah kanan.
Ano-Genetalia: pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, tidak berbau, tidak ada
haemoroid.

Periksa dalam: vulva vagina tidak ada benjolan, portio tipis, pembukaan 8 cm, selaput ketuban (+),
presentasi kepala, penurunan di H.III, posisi UUK kanan depan, moulage tidak ada.

Pemeriksaan Penunjang:
Haemoglobin; 11,2 gr/dl
Golongan Darah
USG
Protein Urine
Reduksi

Jam .....
Subjektif
Ibu mengatakan perutnya mules dan ingin BAB

Objektif
Keadaan Umum baik, kesadaran composmentis, emosional stabil.
Tanda-tanda vital: TD 120/70 mmHg, Nadi 92 x/mnt, Suhu 36,4 C, Pernafasan 20 x.mnt
Kandung kemih teraba, Uterus teraba keras, TFUt sepusat, tidak ada janin kedua, tampak tali pusat
menjulur didepan vulva, pengeluaran pervaginam: darah bercampur lendir ± 200 cc

Analisa/ Assesment:
Ibu: P2 partus kala III

Penatalaksanaan;
1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga, bahwa bayinya sudah lahir, sekarang mau dilahirkan
plasentanya. Ibu dan keluarga setuju
2. Mengosongkan kandung kemih dengan cath. Urine keluar ± 150 cc
3. Melaksanakan Manajemen Aktif Kala III.
a. Jam.....disuntik oksitosin 10 mg secara IM di paha sebelah kanan.
b. Melakukan PTT saat uterus berkontraksi. Uterus globuler, ada semburan darah, tali pusat ,
 memanjang.
c. Melahirkan plasenta. Jam.....plasenta lahir spontan
d. Melakukan masase uterus selama 15 detik. Uterus teraba keras.
4. Memeriksa kelengkapan plasenta.
5. Memeriksa laserasi jalan lahir. Tidak ada laserasi di jalan lahir