FORMULIR PENDAFTARAN

UJIAN KOMPREHENSIF AL-ISLAM DAN

KEMUHAMMADIYAHAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SUMATERA UTARA
A. Data Pribadi

1. Nama :

2. Tempat/ Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI PEREMPUAN
4. Agama :
5. NPM :
6. Fakultas :
7. Prodi / Jurusan :
8. No. HP :
9. E-Mail :
10. Alamat Sekarang :
11. Alamat Orang Tua / Wali :
12. Pernah Berorganisasi di
Muhammadiyah / Ortom
: PERNAH
TIDAK PERNAH

B. Keluarga Besar Muhammadiyah

1. Kekeluargaan (*)
a. Kakek / Nenek e. Keponakan
b. Ayah / Ibu f. Diri Sendiri
c. Paman / Bibi g. Dan Lain - lain
d. Sepupu
2. Pimpinan / Anggota / Kepengurusan (*)
a. Pimpinan Pusat d. Pimpinan Cabang
b. Pimpinan Wilayah e. Pimpinan Ranting
c. Pimpinan Daerah f. Amal Usaha
3. Sebutkan Wilayah/ Daerah Kepemimpinan : ..............................................................................
C. Akademik
1. Nilai Mata Kuliah dan Nama Dosen
Mata Kuliah Nilai Huruf Nama Dosen
Studi Islam I (Agama)
Studi Islam II (Muamalah)
Kemuhammadiyahan I (Ibadah)
Kemuhammadiyahan
 2. Kemampuan Membaca Al-Qur’an
a. Makhraj (*)
1) Sangat Baik
2) Baik
3) Sedang
4) Kurang
5) Tidak Bisa
b. Tajwid (*)
1) Sangat Baik
2) Baik
3) Sedang
4) Kurang
5) Tidak Bisa
c. Ghina’ (*)
1) Sangat Baik
2) Baik
3) Sedang
4) Kurang
5) Tidak Bisa
3. Tanggapan
a. Tanggapan selama mengikuti perkuliahan Al-Islam dan Kemuhammadiyahan:

b. Jika Lulus Ujian Komprehensif :

c. Jika Tidak Lulus Ujian Komprehensif:

Medan, 20

Tertanda,
Pasphoto
3x4

( )
Catatan:
(*) pilih dengan cara melingkar