Asuahan Keperawatan pada Pasien dengan Ventilasi Mekanik

A. Pengkajian
Hal-hal yang perlu dikaji pada psien yang mendapat nafas buatan dengan ventilator adalah:
a. Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll. Pengkajian
ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial ekonomi, adat
kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga mempermudah dalam berkomunikasi
dan menentukan tindakan keperawatan yang sesuai
b. Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi melatar belakangi dan riwayat penyakit yang sekarang dapat diperoleh melalui
oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi pasien yang dapat bentuan ventilator
tidak mungkin untuk memberikan data secara detail. Pengkajian ini ditujukan untuk
mengetahui kemungkinan penyebab atau faktor pencetus terjadinya gagal
nafas/dipasangnya ventilator.
c. Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien yang mengalami penurunan kesadaran, bisa dilakukan
dengan cara menilai status GCS pasien. Keluhan pasien yang dapat di perhatikan adalah
rasa sesak nafas, nafas terasa berat, kelelahan dan ketidaknyamanan. Frekuensi
pernapasan, Irama Nafas dan penggunaan otot bantu pernapasan.

Pengkajian Sistem Tubuh

a. Sistem pernafasan
1) Setting ventilator meliputi:
a) Mode ventilator
1. CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
2. SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
3. ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
4. CPAP (Continous Possitive Air Presure)
b. FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
c. PEEP: Positive End Expiratory Pressure
 d. Frekuensi nafas
2) Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
3) Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
4) Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
5) Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
6) Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
7) Humidifier: kehangatan dan batas aqua
8) Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
9) Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
10) Hasil foto thorax terakhir

b) Sistem Kardiovaskuler
Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan hemodinamik
yang diakibatkan seting ventilator ( PEEP terlalu tinggi ) atau disebabkan karena hipoksia
Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama jantung, perfusi, adakah sianosis dan
banyak mengeluarkan keringat.
 TD 90/60 mmHg
 MAP 70 mmHg
 Frekuensi nadi 102 x/menit
 CRT 4 detik
 irama pada monitor EKG Holter: Sinus Takikardi
 Bunyi jantung I dan II murni terdengar, bunyi jantung tambahan

c) Status Neurologis
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adakah nyri kepala, rasa ngantuk, gelisah,
dan kekacauan mental
 Kesadaran somnolen
 Reflek pupil kiri dan kanan 2/2

d) Sistem Gastrointestinal
 Terpasang NGT
  Tidak terdapat perdarahan lambung
 Tidak terdapat distensi abdomen
 peristaltik usus 15 x/menit

e) Status Renalis
 Urin output 1500 cc/24jam
 Intake 1600 cc

f) Status cairan dan nutrisi

Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dan cairan
akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin yang rendah akan
memperberat oedema paru.

g) Status Psikososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi mental yang
dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa terisolasi, kecemasan
dan ketakutan akan kematian.

B. Diagnosa

No Analisa Data Masalah Keperawatan

1. DS : - Gangguan Pertukaran Gas
DO :
- PaCO2 : 28 mmHg
- Hasil EKG Holter : sinus takikardi (N :
102x/menit)
- Akral teraba dingin
- CRT 4 detik
- Sianosis
- RR set total : 12x/menit
- Frekuensi pernafasan : 28x/menit
2. DS : - Ketidakefektifan bersihan jalan
 DO : nafas
- Terdapat sekret pada ETT dan mulut pasien
- Suara nafas ronkhi
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Hasil pemeriksaan X-Ray : penumpukan
sekret
3. DS :
DO :
4. DS :
DO :

C. Intervensi Keperawatan
1. Diagnosa : Gangguan pertukaran gas
Setelah dilakukan perawatan selama 3x8 jam, klien menunjukkan:
NOC:
1. GDA dalam rentang normal
2. Tidak ada distress pernafasan
3. Nadi normal 60-100x/meni
NIC :
Manajemen asam basa: alkalosis respiratori (1914)
1. Monitor pola nafas
2. Monitor analisa gas darah dan urine elektrolit
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat parenteral klorida Manajemen
ventilasi mekanik non invasif (3302)
4. Monitor status hemodinamik
2. Diagnosa : Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret.
 Kriteria Hasil: Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas jelas dan
aspirasi dicegah
 Intervensi keperawatan:
1) Kaji kepatenan jalan nafas
 Rasional : Obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengkatan
mukosa, perdarahan, spasme bronkus dan masalah dengan posisi
trakeostomi/  selang endotrakeal
2) Evaluasi gerakan dada dan auskultasi untuk bunyi  nafas bilateral
Rasional : Gerakan dada simetri dengan bunyi nafas melalui area paru
menunjukkan letak selang tepat / tak menutup jalan nafas. Obstruksi jalan nafas
bawah menghasilkan perubahan bunyi nafas seperti ronki, mengi.
3) Anjurkan pasien untuk melakukan teknik batukselama penghisapan.
Rasional: meningkatkan keefektifan upaya batuk dan pembersihan sekret
4) Ubah posisi tubuh dan berikan cairan sesuai dengan kemampuan pasien
Rasional: meningkatkan drainase secret dan ventilasi pada semua segmen paru,
menurunkan resiko atelektasis
5) Kolaborasi dengan fisioterapis dalam melakukan postural drainase dan perkusi
Rasional: meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru dan alat drainase
secret.
6)  Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian bronkodilator IV dan aerosol
sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot
halus/ spasme bronkus.