LAPORAN CASE STUDY

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN STROKE HEMORAGIK

Nama Mahasiswa : Neng Tita Nurawaliah NPM : 020519404

Minggu : I
Judul Laporan Kasus :
Asuhan Keperawatan Kegawatdaruratan (Resume) Sistem Kardiovaskuler pada Tn.M
dengan Stroke Hemoragik diruang IGD RS. Sentra Medika

Penulis Laporan Kasus dan asal institusi :

Neng Tita Nurawaliah
Program Studi Profesi Ners Institut Medika Drg. Suherman.
Data Identitas Pasien :
- Nama : Tn “M”
- Umur : 55 tahun
- Jenis Kelamin : laki-laki
- No. RM : 8136334
- Pendidikan : SLTA
- Pekerjaan : karyawan swasta
- Alamat : Cabang Pulo Bambu, Kec. Sukawangi RT/RW 007/009
- Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik e.c Hipertensi
Tanggal Pasien Masuk RS dan tanggal mulai dan akhir perawatan (yang di laporkan) :
Pasien masuk RS pada tanggal 15-10-2020 ke IGD pukul 07.00 WIB. Kemudian tgl 15-10-
2020 pukul 12.00 WIB, pasien diantar ke ruang rawat inap Stroke Unit.
Resume Pasien : (sejak masuk RS sampai dengan di kaji)
Keluarga mengatakan klien ditemukan terjatuh di kamar mandi dengan posisi telungkup
sekitar pukul 06.05 WIB. Pada saat ditemukan klien sudah tidak sadarkan diri. Malam
sebelumnya, menurut anaknya klien mengeluh kepala pusing dan nggliyeng. Keluarga
mengatakan Tn.M sebelumnya memiliki riwayat darah tinggi.
Kondisi Umum Pasien Saat di kaji : (data focus)
1. Airway
Look : klien tidak berbicara, tidak sadarkan diri, tidak terdapat tanda-tanda
cedera servikal.
 Listen : jalan napas klien terdengar bunyi gurgling dan snoring.
Feel : napas klien masih dapat dirasakan.
2. Breathing
Inspeksi : RR 19 kali/menit, regular, I:E=1:2, tidak terdapat ada retraksi dinding
dada saat klien bernapas, pengembangan dada normal, simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus tidak dapat dikaji karena penurunan kesadaran.
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronkhi basah dan halus pada kedua apeks paru
dan vesikuler pada lapang paru bagian basal.
3. Circulation
Frekuensi nadi klien 90 kali/menit, regular dan kuat, capillary refill < 2 detik pada
ekstremitas atas dan 3 detik pada ekstremitas bawah, akral teraba hangat, SpO2 99%
(dengan bantuan O2 nasal kanul 4 lpm), tidak ada sianosis, tidak terdapat diaphoresis,
tekanan darah klien 230/100 mmHg.
4. Disability
- GCS klien 5 (E1M3V1), tingkat kesadaran koma.
- Pupil anisokor  5 mm/3 mm.
5. Exposure
- Suhu tubuh klien 36,7oC
- Terdapat jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm.

Data Subjektif
- Keluarga mengatakan menemukan klien tidak sadarkan diri di kamar mandi dengan
posisi telungkup jam 6.05 kemudian dibawa ke rumah sakit jam 06.30.
- Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dan tadi malam mengeluh
kepalanya pusing.

Data Objektif :
- SpO2 99 % (terpasang O2 nasal kanul 4 lpm).
- TD 230/100 mmHg.
- HR 90 kali/menit.
 - RR 19 x/menit regular.
- GCS 5 (E1M3V1).
- Tingkat kesadaran koma.
- Tampak jejas pada kepala bagian oksipital sinistra dengan diameter 3 cm.
- Capilary refill ekstremitas bawah 3 detik, ekstremitas atas < 2 detik.
- Pupil anisokor dengan diameter 5 mm/3 mm.
- Hasil CT Scan kepala tanpa kontras : perdarahan luas pada daerah pons sinistra.
Masalah Keperawatan :
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi, aneurisma serebri.
Rencana Tindakan yang akan di lakukan :
Cerebral Perfusion Promotion
1. Identifikasi faktor penyebab penurunan kesadaran.
2. Monitor status neurologis.
3. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon
pupil dll.
4. Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya.
5. Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien.
6. Monitor input dan output klien.
Oxygen Therapy
7. Berikan oksigen sesuai keperluan.
8. Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation.
9. Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis.
Intracranial Pressure Monitoring
10. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o (elevasi kepala)
11. Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
Tindakan yang di lakukan oleh perawat : Mengobservasi tanda vital dan pemberian O2
1. Membuka jalan napas dengan jaw thrust dan kontrol servikal.
Respon :
S:-
O : Jalan napas klien terbuka, area servikal terfiksasi
2. Memasang OPA (oropharingeal airway).
Respon :
 S: -
O: Terdapat reflek batuk, OPA telah terpasang untuk mempertahankan lidah, tidak
terdengar snoring.
3. Memasang O2 nasal kanul sebanyak 4 lpm.
Respon :
S: -
O: O2 nasal kanul 4 lpm terpasang, saturasi O2 klien 99%
4. Memposisikan pasien tirah baring pada posisi kepala 30o
Respon :
S:-
O : pasien dalam posisi tirah baring dengan posisi kepala elevasi 30o
5. Memonitor akral, saturasi oksigen dan TTV serta MAP klien (memasang bedside
monitor dan oxymetri).
Respon :
S: -
O: Akral hangat, saturasi O2 99%, TD 230/100 mmHg, HR 110 x/menit, t 36,6o C, RR
18 x/menit, MAP 143
6. Memonitor status pernapasan klien.
Respon :
S: -
O: RR klien 18 x/menit, Aus: ronkhi basah halus pada kedua apeks paru
7. Memasang infus Infumal 20 tpm.
Respon :
S: -
O: Infus terpasang, satu kali tusukan tanpa terjadi flebitis dan hematom
8. Memonitor reflek pupil, status GCS, kekuatan otot, dan status neurologis klien.
Respon :
S:-
2 1
O: Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot / , GCS klien E1M3V1= 5
2 1
9. Memantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.
 Respon :
S: -
O: Tidak terdapat adanya muntah proyektil, GCS klien 5 = E1M3V1, nyeri kepala
tidak dapat dikaji.
10. Memasang folley catheter
Respon :
S: -
O: Folley catheter terpasang, urine keluar 300 cc, warna kuning jernih
11. Memasang NGT.
Respon :
S: -
O: NGT dua kali masuk ke paru-paru, pada percobaan ketiga NGT berhasil masuk ke
dalam lambung, cairan lambung yang keluar berwarna kuning kecoklatan.
12. Mengatur kembali posisi pasien tirah baring pada posisi kepala 30o
Respon :
S:-
O : pasien dalam posisi tirah baring dengan posisi kepala elevasi 30o
Evaluasi Keperawatan :
S:-
O:
- Status kesadaran klien koma dengan GCS E1M3V1
- Saturasi oksigen 99%
- TD 230/100 mmHg, HR 112 x/menit, t 36,6o C, RR 18 x/menit, MAP 140
- Ronkhi basah halus pada kedua apeks paru berkurang, tidak terdapat bunyi snoring dan
gurgling
- Terdapat reflek batuk
1−1−1−1 2−2−2−2
- Pupil anisokhor 5/3, reflek cahaya (-), kekuatan otot /
1−1−1−1 2−2−2−2
A:
Masalah teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap
 - Motivasi keluarga untuk perawatan non ICU atau rawat inap.
- Monitor status neurologis.
- Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral: GCS, memori, bahasa, respon
pupil dll.
- Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya.
- Monitor TTV, MAP, dan saturasi oksigen klien.
- Monitor intake dan output klien.
- Pertahankan pemberian oksigen sesuai keperluan.
- Monitor adanya oxygen induced-hypoventilation.
- Monitor adanya toksisitas oksigen dan atelektasis.
- Pertahankan posisi tirah baring pada posisi kepala 15-30o.
- Pantau adanya tanda-tanda peningkatan TIK.

Kesimpulan Laporan Kasus :

Penatalaksanaan klien stroke di area kegawatdaruratan harus memperhatikan prinsip A
(Airway), B (Breathing), C (Circulation), D (Disability) dan E (Eksposure).
Klien Tn. M pada kasus telah diberikan beberapa tindakan untuk mengatasi masalah
kegawtadaruratan diantaranya adalah :
1. Tindakan pertama bagi penderita koma dengan stroke adalah dengan pembebasan jalan
napas dengan OPA untuk memperbaiki ventilasi oksigen.
2. Tindakan selanjutnya untuk hemoragi cerebri adalah dengan pemberian O2 ditujukan
untuk meningkatkan masukan O2.
3. Pemberian cairan juga dilakukan pada Tn. M dengan pemasangan infus agar perfusi
jaringan tetap adekuat.
4. Pemasangan kateter dilakukan untuk memantau output (jumlah dan warna urine) cairan
yang dihasilkan karena sebagian besar klien dengan stroke mengalami inkontinensia
urinarius.
5. Pemasangan NGT juga dilakukan pada Tn. M untuk memantau ada tidaknya perdarahan
dalam lambung.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah yang muncul yaitu resiko ketidakefektifan
perfusi serebral sudah teratasi. Intervensi yang telah dilakukan yaitu kegawatan pada Tn. M
efektif dan berhasil sesuai yang telah direncanakan. Kemudian pasien telah dipindahkan ke
ruang rawat inap.
Saran untuk proses keperawatan :
1. Perawat gawat darurat hendaknya lebih detail dalam memahami keadaan klien mulai dari
etiologi sampai dengan komplikasi yang terjadi berhubungan dengan proses penyakit
klien. Sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan secara cepat dan tepat.
2. Perawat gawat darurat hendaknya lebih memainkan peran kolaboratif dengan
meningkatkan inisiatif tindakan yang perlu dilakukan untuk menyelamatkan kondisi klien
dalam waktu singkat.
3. Perawat gawat darurat diharapkan untuk selalu memakai alat pelindung diri disetiap
tindakan invasive untuk mengurangi transmisi mikroorganisme.
4. Perawat gawat darurat hendaknya selalu mencatat setiap tindakan yang dilakukan kepada
pasien dalam dokumentasi asuhan keperawatan sesuai dengan proses keperawatan yang
berlaku.