Rujukan Haji

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG PUSKESMAS BOJONGPICUNG

Jl Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung Jl Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung
Kepada Yth. : Kepada Yth. :

_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
Di Tempat. Di Tempat.
Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Mohon bantuan pemeriksaan: Mohon bantuan pemeriksaan:
1. Rontgent thorax calon jamaah haji 1. Rontgent thorax calon jamaah haji
2. EKG calon jamaah haji 2. EKG calon jamaah haji
Atas yang bersangkutan dibawah ini: Atas yang bersangkutan dibawah ini:
Nama : __________________________________________ Nama : __________________________________________
Bin/Binti : __________________________________________ Bin/Binti : __________________________________________
Umur : __________________________________________ Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________ Alamat : __________________________________________
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bojongpicung, …………………………… Bojongpicung, ……………………………

Dokter Puskesmas Bojongpicung, Dokter Puskesmas Bojongpicung,
dr. Rukun Sutrisno dr. Rukun Sutrisno

NIP : 196801032002121002 NIP : 196801032002121002
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS BOJONGPICUNG PUSKESMAS BOJONGPICUNG
Jl Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung Jl Terusan Moch. Ali Desa Neglasari Kec. Bojongpicung
SURAT RUJUKAN JAMAAH HAJI RESIKO TINGGI SURAT RUJUKAN JAMAAH HAJI RESIKO TINGGI
Kepada Yth. : Kepada Yth. :

_____________________________ _____________________________
_____________________________ _____________________________
Di Tempat. Di Tempat.
Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Mohon bantuan pemeriksaan: Mohon bantuan pemeriksaan:
1. Lab. Urin lengkap, Darah lengkap, Kimia Darah calon jamaah haji 1. Lab. Urin lengkap, Darah lengkap, Kimia Darah calon jamaah haji
2. Rontgent thorax calon jamaah haji 2. Rontgent thorax calon jamaah haji
3. EKG calon jamaah haji 3. EKG calon jamaah haji
Atas yang bersangkutan dibawah ini: Atas yang bersangkutan dibawah ini:
Nama : __________________________________________ Nama : __________________________________________
Bin/Binti : __________________________________________ Bin/Binti : __________________________________________
Umur : __________________________________________ Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________ Alamat : __________________________________________
Diagnosa : __________________________________________ Diagnosa : __________________________________________
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bojongpicung, …………………………… Bojongpicung, ……………………………

Dokter Puskesmas Bojongpicung, Dokter Puskesmas Bojongpicung,
dr. Rukun Sutrisno dr. Rukun Sutrisno

NIP : 196801032002121002 NIP : 196801032002121002

Rujukan Haji

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rujukan Haji

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS BOJONGPICUNG PUSKESMAS BOJONGPICUNG

Kepada Yth. : Kepada Yth. :

Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Bojongpicung, …………………………… Bojongpicung, ……………………………

dr. Rukun Sutrisno dr. Rukun Sutrisno

Kepada Yth. : Kepada Yth. :

Dengan Hormat, Dengan Hormat,

Bojongpicung, …………………………… Bojongpicung, ……………………………

dr. Rukun Sutrisno dr. Rukun Sutrisno

Anda mungkin juga menyukai