ASUHAN KEPERARAWATAN ANAK

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK KE-1

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. B
Tempat/tanggal lahir :-
Usia : 9 Tahun
Agama :-
Jenis Kelamin :-
Alamat : Gedung Adem Bojonegoro

Nama Ayah :-
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ayah :-
Nama Ibu : NY. Y
Pendidikan Ibu :-
Pekerjaan Ibu :-
Alamat orang tua : Gedung Adem Bojonegoro

II. DIAGNOSA MEDIS : Hidrosefalus

III. WAKTU DAN TEMPAT

Tgl masuk RS : 31 April 2020
Tgl pengkajian : 01 Mei 2020
Tempat praktek :-

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan Utama : Sakit kepala dan muntah-muntah
1. Saat masuk RS : sakit kepala, muntah-muntah, tidak bisa
melihat total,
 2. Saat pengkajian : An. B tampak lemah. Posisi tidur terlentang
dengan kepala di tinggikan 30O. terpasang
infuse RL 14 tetes/menit
3. Keluhan penyerta :-

V. RIWAYAT MASA LALU

Penyakit waktu kecil : Sejak 4 tahun yang lalu, sering mengeluh
badan terasa panas dan sakit kepala kemudian
pandangan terasa kabur di sertai muntah-
muntah. Mata kabur dan kemudian semakin
terganggu penglihatannya. Mengeluh sakit di
bagian kepala, kemudian benjolan di daerah
dahi, semakin hari semakin membesar. Sejak 1
tahun yang lalu klien sulit berjalan. Sering
menderita batuk pilek dan dema.
Pernah di rawat di RS : Klien pernah berobat ke RS Dokter Soetomo
Surabaya 4 tahun yang lalu.
Obat-obatan sebelumnya : -
Tindakan (oprasi) : (-)
Alergi : (-)
Kecelakaan : (-)
Imunisasi : Lengkap

VI. RIWAYAT KELUARGA

Genogram (-)

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuuh anak : Ibu kandung
2. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
3. Hubungan dengan teman sebaya :-
 4. Pembawaan secara umum :-
5. Lingkungan rumah :-

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Semua kegiatan dibantu ibu. Mandi 2 ali sehari diseka tanpa sabun.
2. Pola nutrisi metabolik
Pasien merasa mual dan kadang diikuti muntah. Makan 3 kali sehari.,
habis 2-4 sendok saja. BB 23 kg.TB tidak terukur. Pasien terlihat
kurus kering.
3. Pola eliminasi
Produksi urine ± 1500 ml,frekuensi sering dengan bantuan, warna
kuning muda. BAB kebiasaan 1x/hari, sudah 4 hari tidak BAB.
4. Pola tidur dan istirahat
-
5. Pola aktivitas dan latihan
-
6. Pola persepsi kognitif
Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan
sudah TK A selama 3 tahun.
7. Pola persepsi dan konsep diri
-
8. Pola peran hubungan dengan sesama
-
9. Pola koping dan toleransi terhadap stress
-
10. Pola reproduksi dan seksualitas
-
11. Pola nilai dan kepercayaan
-
IX. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : compos mentis. GCS 4,5,6
TTV : TD; 110/60mmHg, N: 100x/m, RR: 20x/m, S: 36oC
Antropometri :-
Pemeriksaan fisik :
 Kepala : Kepala tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk
kepala ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena. Nyeri
kepala dirasakan sangat, nyeri hilang timbul, dirasakan
sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah
 Mata : Mata sclera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor,
reflek cahaya -/-.
 Hidung: Hidung tidak ada secret, tidak ada perdarahan
 Mulut : Mulut dan tenggorokan tidak ada kelainan.
 Telinga: -
 Leher : Trachea tidak ada deviasi
 Dada : Tidak ada nyeri, retraksi dada, dyspnea, dan cyanosis. Suara
nafas vesikuler. Bentuk dada simetris. Suara jantung S1 S2
tunggal.
 Perut : Abdomen datar, tidak ada distensi
 Ekstremitas: mengerakan sendi bebas. Parese(+), Paralise(-),
hemiparese(-). Tidak ada kelainan di ektremitas atas dan
tulang belakang. Di ektremitas bawah terdapat kelemahan
pada tungkai bawah.
 Kulit : Akral hangat, CRT 4 detik,Turgor 3 detik.
 Genetalia: -

X. TERAPI YANG DIDAPAT

Jenis obat Rute terapi Dosis Indikasi

 Infuse RL: D5% Infuse 14tetes/menit
Cimetidine Injeksi 3x1/2 ampul Menghambat
sekresi lambung
Dexamethasone Injeksi 4x1/2 ampul Demam berat,
asma bronkia
kronik, rhinitis
alergi, dermatitis
alergi dan kontak,
inflasi pada mata.
Tramadol Injeksi 3x1/2 ampul Gol analgesic,
Untuk nyeri janga
pendek pada nyeri
akut.

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tangga Hasil
Jenis Pemeriksaan Nilai normal
l Pemeriksaan
31-04- Hemoglobin 13,3
Eritrosit 4,0
20
HCT 36,9%
SGOT 19
BUN 12
Kreatinin serum 27
APTT 30,7
PTT 10,3

XII. INFORMASI TAMBAHAN

Setelah dilakukan pengkajian, perawat melakukan tindakan:

Jam Tindakan
07.00 Perawat mengkaji pasien
08.30 Perawat menyuapi pasien, habis 5 sendok
09.10 Perawat mengganti cairan RL
09.30 Injeksi cimetidine, dexa, tramadol
10.30 Perawat memberitahukan pada ibu cara mengurangi sakit
kepala dengan meninggikan bantal 30O, tidak banyak
 bergerak, megurangi rangsang nyeri dan mengajarakan teknik
mengurangi nyeri dengan mendengarakan musik
12.00 Perawat melakukan TTV, suhu: 37OC (axila); Nadi:
104x/mt,teratur, kuat;Tekanan Darah : 100/60 mmHg, Lengan
kanan, klien berbaring ; 20 x/m,teratur

Diakhir shift,Jam 13.00 perawat melakukan pengkajian ulang dan

didapatkan. Setelah melakukan pengkajian, perawat memberikan tindakan.

Jam Tindakan
08.00 Memasang oksigen (masker) 8 pm
Memberikan OAT sesuai dengan terafi dokter
Memberikan makan, diet lunak, pasien menghabiskan ½
porsi. Beberapa menit kemudian pasien muntah
11.00 Melakukan nebulizer dengan ventolin 1cc. Fisiotherafi dada
(+), pasien tidak mampu batuk efektif
12.00 Mengukur TTV di dapatkan : T : 110/80 mmHg, N 88x/mnt,
S 38,5OC, RR 30x/mt
Kolaburasi, melakukan pemeriksaan BGA. Hasilnya BGA
28/05/11 Jam 12.000
Memasang NGT, memberikan diet cair 300 cc sesuai terafi.
Muntah (-)
14.00 Memandikan pasien, menggosok gigi, dan shampooing.
Menggantikan dengan baju yang bersih.

Tanda tangan perawat

(nama Jelas)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK KE-2

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. B
Tempat/tanggal lahir :-
 Usia : 9 Tahun
Agama :-
Jenis Kelamin :-
Alamat : Gedung Adem Bojonegoro

Nama Ayah :-
Pendidikan Ayah :-
Pekerjaan Ayah :-
Nama Ibu : NY. Y
Pendidikan Ibu :-
Pekerjaan Ibu :-
Alamat orang tua : Gedung Adem Bojonegoro

II. DIAGNOSA MEDIS : Hidrosefalus

III. WAKTU DAN TEMPAT

Tgl masuk RS : 31 April 2020
Tgl pengkajian : 29 Mei 2020
Tempat praktek :-

IV. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

Keluhan Utama : Sakit kepala dan muntah-muntah
4. Saat masuk RS : sakit kepala, muntah-muntah, tidak bisa
melihat total,
5. Saat pengkajian : Pasien tampak gelisah. Pasien berbaring lemah
posisi semi fowler. Batuk (+), pasien kesulitan
mengeluarakan secret.
6. Keluhan penyerta :-

V. RIWAYAT MASA LALU

 Penyakit waktu kecil : Sejak 4 tahun yang lalu, sering mengeluh
badan terasa panas dan sakit kepala kemudian
pandangan terasa kabur di sertai muntah-
muntah. Mata kabur dan kemudian semakin
terganggu penglihatannya. Mengeluh sakit di
bagian kepala, kemudian benjolan di daerah
dahi, semakin hari semakin membesar. Sejak 1
tahun yang lalu klien sulit berjalan. Sering
menderita batuk pilek dan dema.
Pernah di rawat di RS : Klien pernah berobat ke RS Dokter Soetomo
Surabaya 4 tahun yang lalu.
Obat-obatan sebelumnya : -
Tindakan (oprasi) : (-)
Alergi : (-)
Kecelakaan : (-)
Imunisasi : Lengkap

VI. RIWAYAT KELUARGA

Genogram (-)

VII. RIWAYAT SOSIAL

6. Yang mengasuuh anak : Ibu kandung
7. Hubungan dengan anggota keluarga : baik
8. Hubungan dengan teman sebaya :-
9. Pembawaan secara umum :-
10. Lingkungan rumah :-

VIII. KEBUTUHAN DASAR

12. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Pasien sudah ganti baju dan mandi, tidak berbau, gigi bersih dan
rambut bersih.
13. Pola nutrisi metabolik
Diet cair pasien diberikan melalui NGT habis sesuai terafi
14. Pola eliminasi
BAB agak lunak 3x/hari,menggunakan pampers.
15. Pola tidur dan istirahat
-
16. Pola aktivitas dan latihan
-
17. Pola persepsi kognitif
Perkembangan mental pasien terhambat, pasien suka “ngiler”. Dan
sudah TK A selama 3 tahun.
18. Pola persepsi dan konsep diri
-
19. Pola peran hubungan dengan sesama
-
20. Pola koping dan toleransi terhadap stress
-
21. Pola reproduksi dan seksualitas
-
22. Pola nilai dan kepercayaan
-

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : compos mentis. GCS 4,5,6
TTV : RR: 28x/m
Antropometri :
Pemeriksaan fisik :
  Kepala : Kepala tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk
kepala ada membesar. Wajah tampak sunset phenomena. Nyeri
kepala dirasakan sangat, nyeri hilang timbul, dirasakan
sewaktu-waktu,keadaan pasien lemah
 Mata : Mata sclera putih, conjungtiva merah muda, pupil isokor,
reflek cahaya -/-.
 Hidung: Hidung tidak ada secret, tidak ada perdarahan, pernafasan
cuping hidung
 Mulut : Bibir terlihat biru
 Telinga: -
 Leher : Ada terakasi otot sternocleidomastoid
 Dada : Napas dangkal dan cepat, bentuk dada simetris. Terdengar
rochi di seluruh area paru.
 Perut : Abdomen datar, tidak ada distensi
 Ekstremitas: -
 Kulit : CRT 4 detik, kulit pucat, akral dingin basa
 Genetalia: -

X. TERAPI YANG DIDAPAT

Jenis obat Rute terapi Dosis Indikasi

- - - -

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai normal

29-05-20 pH 7,1 7,35-7,47
PO2 85mmHg 80-100
PCO2 33mmHg 35-45
HCO3 24mm0l/L 22-26
BE -2 (-3) – (+3)
SaO2 88% 98-100
XII. INFORMASI TAMBAHAN
-

Tanda tangan perawat

(nama Jelas)

ANALISIS DATA KEPERAWATAN ANAK

Nama pasien : An. B

No. Register :-

Ruang/unit :-

Dx Medis : Hidrosefalus

NO. HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. 30-05-2020 DS: Penumpukan CSS Gangguan
Nafas dangkal dan di otak pertukaran gas
cepat, pernafasan ↓
cuping hidung, Desakan pada
batuk (+), secret (+) jaringan otak
↓
DO: Peningkatan TTIK
RR: 28x/m ↓
PH: 7,1 Desakan pada
PO2: 85 mmHg medulla
PCO2: 33 mmHg ↓
HCO3: 24 mmol/L Penurunan
ekspansi paru
↓
 ketidakseimbangan
ventilasi perfusi
2. 30-05-2020 DS: Penumpukan CSS Risiko
Ibu pasien di otak keterlambatan
mengatakan, An. B ↓ perkembangan
sudah TK A selama Desakan pada
3 tahun, pasien jaringan otak
selalu ngiler. ↓
Peningkatan TTIK
DO: ↓
tidak bisa melihat Desakan pada
total, kepala tampak medulla
ada pembesaran ↓
pada daerah dahi. Gangguan
penglihatan
3. 30-05-2020 DS: Penumpukan CSS Gangguan
di otak rasa nyaman
DO: ↓
Pasien tampak Desakan pada
gelisah, pasien jaringan otak
menggunakan NGT ↓
Peningkatan TTIK
↓
Desakan pada
medulla
↓
Penekanan saraf
lokal
↓
Mual/muntah
 ↓
Pemasangan NGT
4. 30-05-2020 DS: Penumpukan CSS Intoleransi
di otak aktivitas
DO: ↓
Pasien berbaring Desakan pada
lemah jaringan otak
↓
Peningkatan TTIK
↓
Desakan pada
medulla
↓
Kesulitan bergerak
↓
Berbaring lemas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN ANAK

Nama pasien : An. B

No. Register :-

Ruang/unit :-

Dx Medis : Hidrosefalus

NO. DX
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
KEP
1. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi perfusi
2. Risiko keterlambatan perkembangan b/d ketidakmampua untuk
menglihatan
3. Gangguan rasa nyaman b/d pemasangan NGT
4. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN ANAK

Nama pasien : An. B

No. Register :-

Ruang/unit :-

Dx Medis : Hidrosefalus

N
TUJUAN & INTERVENSI
TGL/WAK O.
KRITERIA KEPERAWAT RASIONAL
TU D
HASIL AN
X
01-06-2020 1 Setelah 1. Posisikan 1. Membantu pasien
dilakukan pasien bernapas lebih
Tindakan dengan nyaman
keperawatan kepala lebih 2. Membantu pasien
selama 1x24 tinggi bernapas lebih efektif
jam 2. Ajarkan 3. Membantu agar pasien
gangguan pasien napas dapat megeluarkan
pertukaran dalam dahaknya
gas dapat 3. Manajemen 4. Membantu
teratasideng batuk pengeluaran secret
an kriteria  Mengajar agar jalan napas
hasil: kan batuk pasien tidak terganggu
 Bernapas efektif 5. Membantu pasien
normal 4. Penghisapan untuk mengeluarkan
 Batuk lender pada secret
berkurang jalan napas 6. Pencegahan
 Sekret 5. Fisioterapi komplikasi
dapat dada
keluar 6. Manajemen
 asam basa:
respiratorik
asidosis
 Pertahank
an
ketetapan
jalan
napas
01-06-2020 2 Setelah 1. Pendidikan 1. Agar orang tua
dilakukan orang tua: memahami dan
Tindakan Keluarga meningkatkan
keperawatan yang pertumbuhan fisik,
selama 1x24 membesarka psikologis, dan sosial
jam risiko n anak 2. Memfasilitasi/mengaj
keterlambat 2. Peningkatan arkan kepada orang
an perkembang tua untuk
perkembang an: Anak memfasilitasi
an dapat keterampilan motoric
teratasideng kasar, motoric halus,
an kriteria bahasa, kognitif,
hasil: sosial, emosional
 Pasien yang optimal.
dapat
tumbuh
dan
berkemba
ng sesuai
dengan
tahap
usia
01-06-2020 3 Setelah 1. Pengurangan 1. Mengurangi tekanan
dilakukan kecemasan dan ketidaknyaman
Tindakan 2. Manajemen terkait dengan
keperawatan lingkungan: sumber-sumber
selama 1x24 kenyamanan bahaya yang tidak
jam teridentifikasi
gangguan 2. Manipulasi
rasa nyaman lingkungan pasien
dapat untuk mendapatkan
teratasideng kenyaman yang
an kriteria optimal
hasil:
 Hilangnya
rasa
gelisah
01-06-2020 4 Setelah 1. Terapi 1. Penggunaan gerakan
dilakukan Latihan: tubuh baik aktif
Tindakan Peregangan maupun pasif untuk
keperawatan sendi meningkatkan/memel
selama 1x24 2. Bantu ihara kelenturan sendi
jam perawatan: 2. Membantu seseorang
intoleransi ADL untuk melakukan
aktivitas aktivitas instrumental
dapat sehari-hari untuk
teratasideng memenuhi fungsi.
an kriteria
hasil:
 Pasien
tidak
merasa
 lemah

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ANAK

Nama pasien : An. B

No. Register :-

Ruang/unit :-

Dx Medis : Hidrosefalus

NO. IMPLEMENTASI RESPON

TGL/WAKTU TTD
DX KEPERAWATAN KLIEN
01-06-2020 1 1. Memposisikan pasien 1. Pasien bernafas
dengan kepala lebih menjadi lebih
tinggi nyaman
2. Mengajarkan pasien 2. Pasien menjadi
teknik napas dalam lebih efektif
3. Melakukan 3. Pasien dapat
manajemen batuk mengeluarkan
 Mengajarkan batuk dahak
efektif 4. Pasien bernafas
4. Melakukan lebih efektif
penghisapan lender setelah
pada jalan napas mengeluarkan
5. Melakukan fisioterapi secret
dada 5. Risiko yang
6. Melakukan dapat terjadi
manajemen asam basa: kepada pasien
respiratorik asidosis dapat teratasi
7. mempertahankan
 ketetapan jalan
01-06-2020 2 1. Melakukan pendidikan 1. Orangtua
orang tua: Keluarga pasien
yang membesarkan memahami
anak dan berusaha
2. Meningkatan meningkatkan
perkembangan: Anak kebutuhan
fisik,
psikologis,
dan sosial
2. Orangtua
pasien
memfasilitasi
keterampilan
motoric kasar,
motoric halus,
bahasa,
kognitif,
sosial,
emosional
yang optimal.
01-06-2020 3 1. Mengurangi 1.Pasien merasa
kecemasan tekanan dan
2. Melakukan ketidaknyaman
manajemen terkait dengan
lingkungan: sumber-sumber
kenyamanan bahaya yang
tidak
teridentifikasi
berkurang
 2.Pasien
merasakan
mendapatkan
kenyaman
yang optimal

01-06-2020 4 1. Melakukan terapi 1. Kelenturan

Latihan: Peregangan dan sendi
sendi pasien
2. Membantu perawatan: terpelihara
ADL 2. Kebutuhan
ADL pasien
terpenuhi

EVALUASI KEPERAWATAN ANAK

Nama pasien : An. B

No. Register :-

Ruang/unit :-

Dx Medis : Hidrosefalus

TGL/WAKT NO.
EVALUASI KEPERAWATAN TTD
U DX
02-06-2020 1 S: Pasien dapat bernapas lebih nyaman
O: Napas pasien sudah tidak terengah-engah,
RR: 20x/m, secret pasien dapat keluar
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
02-06-2020 2 S:
O: Perkembangan mental pasien masih
terhambat
 A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
02-06-2020 3 S: Pasien merasa tidak nyaman
O: Pasien terlihat masih gelisah
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
02-06-2020 4 S: Pasien tidak dapat beristirahat dengan baik
O: Pasien terlihat masih lemas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan