BAB III

STATUS KLINIS

Tanggal pembuatan laporan : Senin, 7 Oktober 2019

Kondisi : FT B
A. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Ny. W
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : jebres, surakarta
No. RM : 00.32.56.09
Tempat Perawatan : Poli Fisioterapi

B. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

1. DIAGNOSA MEDIS
Tanggal 27 Oktober 2019
Pasien di diagnosis post TKR e.c Osteoarthritis Dextra
2. CATATAN KLINIS
(Hasil : Rontgen, Uji Laboratorium, Ct scan, MRI, EMG, dll yang terkait
dengan permasalahan fisioterapi)
Rontgen : Tampak telah ada penggantian knee dextra
3. TERAPPI UMUM (GENERAL TREATMENT)
a. Medika mentosa :
1) mecobalamin 2 x 1
2) Calcium lacite 2 x1
3) Meloxicam 2 x 1
b. Fisioterapi setiap hari selasa dan jumat
4. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER
Mohon dilakukan tindakan fisioterapi kepada Ny. W usia 62 tahun dengan
diagnosa medis post TKR e.c osteoarthritis genu dextra.
C. SEGI FISIOTERAPI
1. ANAMNESIS (AUTO/HETERO)
a. KELUAHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan nyeri pada saat menggerakkan lutut kanan dan
merasakan sakit saat jongkok, duduk ke berdiri.
b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien sejak 5 tahun yang lalu merasakan nyeri pada lutut kanan sisi
dalam. Kemudian pada tahun 2018 pasien baru merasakan sakit
tertahankan pada lutut nya, kemudian pasien berobat ke RS Panti
waluyo setelah di rontgen didapatkan adanya penyempitan celah sendi.
Kemudian oleh dokter dirujuk ke RSO untuk menjalani operasi TKR.
Kemudian pada tanggan 17 april 2019 pasien menjalani operasi TKR
dan menjalani perawatn selama 9 hari. Dan setelah itu pada bulan juli
pasien menjalani terapi di poli fisioterapi setiap hari selasa dan jumat.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

disangkal
d. RIWAYAT PENYALIT PENYERTA
1) Hipertensi (+)
2) Kolestrol (-)
3) DM (-)
e. RIWAYAT PRIBADI (KETERANGAN UMUM PENDERITA)
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga dengan aktivitas hanya
dirumah.
f. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama seperti
pasien

g. ANAMNESIS SISTEM
1) Kepala & Leher :
Pasien tidak mengeluhkan pusing dan leher kaku
2) Kardiovaskuler :
 Tidak ada keluhan nyeri dada dan jantung berdebar-debar
3) Respirasi
Tidak ada keluhan sesak nafas
4) Gastrointestinalis :
BAB terkontrol
5) Urogenitalis :
BAK terkontrol
6) Muskuloskeletal :
- Nyeri pada sekitar lutut kanan
- Penurunan kekuatan otot
7) Nervorum :
Tidak ada nyeri menjalar, kesemutan maupun tebal – tebal

D. PEMERIKSAAN
1. PEMERIKSAAN FISIK
a. TANDA-TANDA VITAL
1) Tekanan darah: 160/90
mmHg
2) Denyut nadi : 65 x/menit
3) Pernapasan : 22 x/menit
4) Temperatur : 360 C
5) Tiggi badan : 154 cm
6) Berat badan : 65 Kg

b. INSPEKSI
Statis :
1) Ekspresi wajah pasien tidak menahan rasa sakit saat diam
2) Tidak tampak oedema pada lutut kanan
3) Tampak adanya incise pada anterior patella
Dinamis :
1) Pasien tidak menggunakan alat bantu saat berjalan
 2) Pasien terlihat menahan rasa sakit saat posisi duduk ke berdiri
ataupun berdiri ke duduk.
c. PASLPASI
1) Suhu local normal
2) Tightness pada M.hamstring dan weakness pada
M.quadricep
3) Adanya nyeri tekan pada lutut kanan

d. PERKUSI
Dalam batas normal

e. AUSKULTASI
Dalam batas normal

f. GERAKAN DASAR
1) Gerak Aktif :
Regio knee dextra
Gerak ROM NYERI
Fleksi Tidak full ROM +
ekstensi Full ROM -

2) Gerak Pasif :
Regio knee dextra
Gerak ROM NYERI End feel
Flesi Tidak full ROM + Soft
ekstensi Full ROM - Hard

3) Gerak isometrik melawan tahanan

Pasien mampu melawan gerakan isometrik melawan tahanan
minimal disertai nyeri pada sendi knee dextra.

g. KOGNITIF, INTRA PERSONAL DAN

INTER PERSONAL
 1) Kognitif : Pasien dapat menjelaskan penyakit dari
kronologis penyakit kepada terapis dengan baik
2) Intra personal : Pasien mempunyai motivasi untuk sembuh dan
semangat yang kuat
3) Inter personal : Pasien dapat berkomunikasi dan bekerja sama
saat diberikan terapi oleh terapis

h. KEMAMPUAN FUNGSIONAL &

LINGKUNGAN AKTIVITAS
1) Kemampuan fungsional dasar
a) Pasien mampu duduk ongkang-ongkang
b) Pasien mampu berjalan tanpa alat bantu
c) Pasien kesulitan jongkok, duduk ke berdiri
d) Pasien kesulitan berjalan jauh
2) Aktivitas fungsional
a) Pasien kesulitan jongkok, duduk ke berdiri
b) Pasien kesulitan berjalan jauh
c) Pasien kesulitan naik turun tangga
3) Lingkungan aktivitas
Lingkungan dan keluarga tempat tinggal pasien mendukung
kesembuhan pasien

i. PEMERIKSAAN SPESIFIK (FT )

1) Pemeriksaan Nyeri dengan VDS
a) Nyeri Diam : 0/10
b) Nyeri tekan : 3/10
c) Nyeri gerak : 5/10
2) Pemeriksaan LGS dengan Goneometer
S 00-00-850
3) Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT
Grup otot NILAI
dextra sinistra
fleksor 4 5
 extensor 4 5

E. DIAGNOSA FISIOTERAPI
1. IMPAIRMENT
a. Body function & structure
1) Nyeri tekan dan gerak pada lutut kanan
2) Penurunan LGS knee dextra
3) Stiffness knee dextra
4) Adanya tightness M.Hamstring dan weakness M.quadricep
2. FUNGSIONAL LIMITATION
1) Pasien kesulitan ketika jongkok
2) Pasien kesulitan ketika duduk ke berdiri, atau sebaliknya
3) Pasien kesulitan ketika berjalan jauh
3. ENVIRONMENTAL FACTOR
1) Pasien mendapat support dari keluarga
2) Lingkungan pasien mendukung untuk kesembuhan
F. RENCANA INTERVENSI
1. TUJUAN
a. Jangka pendek
1) Menurunkan nyerintekan dan gerak pada knee dextra
2) Meningkatakan kekuatan otot quadrisep
3) Memelihara dan meningkatkan lingkup gerak sendi knee dextra
b. Jangka panjang
1) Meneruskan tujuan jangka pendek
2) Meningkatkan aktivitas fisik dan kemampuan fungsional secara
mandiri
2. TINDAKAN FISIOTERAPI
a. Teknologi fisioterapi
1) Teknologi Alternatif :
a) IR
b) TENS
c) US
d) MWD
 e) Terapi Latihan
2) Teknologi Terpilih
a) TENS
Menggunakan teori gate control yaitu merangsang terhadap
serabut nosiseptor (A delta dan C) menyebabkan substansi
gelatinosa tidak aktif sehingga gerbang control terbuka dan
memungkinkan inpuls noksis diteruskan ke sentral sehingga
sensasi nyeri dirasakan. Bila terjadi aktivitas pada serabut
aferen yang berdiameter besar (A Beta) maka mengaktivkan se-
sel interneuron dari sustansi gelatinosa sehingga control
persinapsis mengkikat dan gerbang akan menutup yang
berujung terinhibisinya transmisi impuls nyeri ke sistem sentral
sehingga kualitas nyeri akan menurun.
b) Free active exercise
Latihan dengan melawan gravitasi tanpa penambahan beban
tahanan dikombinasikan dengan kualitas konraksi otot dapat
menjaga dan meningkatkan kekuatan otot.
c) Static kontraksi
Dapat digunakan sebagai salah satu latihan untuk penguatan otot
dan penurunan odema (jika ada).
d) Latihan duduk berdiri
b. Edukasi
1) Pasien disarankan untuk mengulangi latihan yang diajarkan terapis
dirumah.
2) Disarankan tidak menumpu berlebihan pada lutut yang kanan.
c. Rencana evaluasi
1) Evaluasi nyeri dengan VDS
2) Evaluasi kekuatan otot dengan MMT
3) Evaluasi LGS dengan goneometer
G. PROGNOSIS
1. Quo Ad Vitam : bonam
2. Quo Ad Sanam : bonam
 3. Quo Ad Fungsionam : bonam
4. Quo Ad Cosmeticam : dubia ad bonam

H. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
1. Hari: selasa, 27 september 2019
a. TENS
1) Persiapan alat
a) Pastikan alat dan kabel terhubung dengan stop kontak
b) Basahi spons dengan air, lalu pasang spons di ped
c) Hidupkan alat, pastikan alat siap pakai
2) Persiapan pasien
Posisi pasien tidur tengkurap diatas bed, bebaskan area yang diterapi
dari kain, pastikan pasien merasa nyaman. Lakukan tes sensibilitas,
beritahu pasien yang dirasakan berupa tusukan-tusukan halus.
3) Penatalaksanaan :
Pasang ped pada lumbal dan kedua tungkai, atur durasi 15 menit dan
naikan intensitas perlahan sesuai toleransi pasien. monitoring setiap
5 menit sekali, setelah selesai turunkan intensitas, lepas ped, matikan
alat, rapikan dan kembalikan ketempatnya.
b. static kontraksi
posisi pasein berbaring terlentang diatas bed dengan nyaman, posisi
terapis disis kanan bed lalu salah satu tangn terapis dibaah patella sisi
yang sakit. Intruksikan pasien untuk mengencangkan otot paha dan
usahakan menekan tangan terapis selama 8 detik dengan istirahat 3 detik
uangi 5 – 8 kali/ set.
c. Free active exercise
Posisi pasien : tidur terlantang
Pelaksanaan : pasien menggerakkan hip aktif gerak fleksi, ektensi,
adduksi, abduksi .
Pasien gerak aktif gerakan fleksi ektensi knee
d. Latihan duduk berdiri
2. Hari: selasa, 1oktober 2019
a. TENS
4) Persiapan alat
d) Pastikan alat dan kabel terhubung dengan stop kontak
e) Basahi spons dengan air, lalu pasang spons di ped
f) Hidupkan alat, pastikan alat siap pakai
5) Persiapan pasien
Posisi pasien tidur tengkurap diatas bed, bebaskan area yang diterapi
dari kain, pastikan pasien merasa nyaman. Lakukan tes sensibilitas,
beritahu pasien yang dirasakan berupa tusukan-tusukan halus.
6) Penatalaksanaan :
Pasang ped pada lumbal dan kedua tungkai, atur durasi 15 menit dan
naikan intensitas perlahan sesuai toleransi pasien. monitoring setiap
5 menit sekali, setelah selesai turunkan intensitas, lepas ped, matikan
alat, rapikan dan kembalikan ketempatnya.
b. static kontraksi
posisi pasein berbaring terlentang diatas bed dengan nyaman, posisi
terapis disis kanan bed lalu salah satu tangn terapis dibaah patella sisi
yang sakit. Intruksikan pasien untuk mengencangkan otot paha dan
usahakan menekan tangan terapis selama 8 detik dengan istirahat 3
detik uangi 5 – 8 kali/ set.
c. Free active exercise
Posisi pasien : tidur terlantang
Pelaksanaan : pasien menggerakkan hip aktif gerak fleksi, ektensi,
adduksi, abduksi .Pasien gerak aktif gerakan fleksi ektensi knee
d. Latihan duduk berdiri
3. Hari: jumat,4 oktober 2019
a. TENS
7) Persiapan alat
g) Pastikan alat dan kabel terhubung dengan stop kontak
h) Basahi spons dengan air, lalu pasang spons di ped
 i) Hidupkan alat, pastikan alat siap pakai
8) Persiapan pasien
Posisi pasien tidur tengkurap diatas bed, bebaskan area yang diterapi
dari kain, pastikan pasien merasa nyaman. Lakukan tes sensibilitas,
beritahu pasien yang dirasakan berupa tusukan-tusukan halus.
9) Penatalaksanaan :
Pasang ped pada lumbal dan kedua tungkai, atur durasi 15 menit dan
naikan intensitas perlahan sesuai toleransi pasien. monitoring setiap
5 menit sekali, setelah selesai turunkan intensitas, lepas ped, matikan
alat, rapikan dan kembalikan ketempatnya.
b. static kontraksi
posisi pasein berbaring terlentang diatas bed dengan nyaman, posisi
terapis disis kanan bed lalu salah satu tangn terapis dibaah patella sisi
yang sakit. Intruksikan pasien untuk mengencangkan otot paha dan
usahakan menekan tangan terapis selama 8 detik dengan istirahat 3
detik uangi 5 – 8 kali/ set.
c. Free active exercise
Posisi pasien : tidur terlantang
Pelaksanaan : pasien menggerakkan hip aktif gerak fleksi, ektensi,
adduksi, abduksi .Pasien gerak aktif gerakan fleksi ektensi knee
d. Latihan duduk berdiri
I. EVALUASI
Setelah mendapatkan fisioterpai sebanyak 3 kali didapatkan hasil :
1. Evaluasi nyeri dengan VDS
Ft 1 (27-9-2019)
a) Nyeri Diam : 0/10
b) Nyeri tekan : 3/10
c) Nyeri gerak : 5/10
Ft 3 (1-10-2019)
a) Nyeri Diam : 0/10
b) Nyeri tekan : 2/10
c) Nyeri gerak : 4/10
 2. Pemeriksaan LGS dengan Goneometer
FT 1
S 00-00-850
FT 3
S 00-00-950
3. Pemeriksaan kekuatan otot dengan MMT
Ft 1
Grup otot NILAI
dextra sinistra
fleksor 4 5
extensor 4 5

Ft 3

Grup otot NILAI

dextra sinistra
fleksor 4 5
extensor 4 5

J. HASIL EVALUASI AKHIR

Pasien dengan nama Ny. W usia 62 tahun dengan diagnosa fisioterapi Post
TKR e.c Osteoarthritis Genu Dextrasetelah dilakukan intervensi fisioterapi
sebanyak 3 kali didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Menurunya nyeri tekan dan gerak
2. Meningkatnya LGS

H. Underlying Proces

osteoarthritis
 - Kartilago menipis
- Osteofit
- Membran synovial hipertrofi

TKR

Nyeri spasme LGS Menurun Kekuatan otot menurun

TENS Stretching Free aktif exc Statik kontraksi