ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

B
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SIROSIS HEPATIS
DI RUANG PERAWATAN AL-ADN 2 (KELAS I)
RSUD H. DAMANHURI BARABAI

I. Pengkajian
A. Identitas Klien

Nama : Tn. B

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Agama : Islam

Alamat : Batu Tangga

No.Medical Record : 048895

Tanggal Masuk : 26 Mei 2016

Tanggal Pengkajian : 29 Mei 2016

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D

Umur : 38 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien: Anak

Alamat : Batu tangga

C. Riwayat Pengkajian

1. Keluhan Utama :
a. Provocative/Palliative
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah. Faktor yang memperberat
apabila pasien banyak bergerak dan usaha pasien mengatasinya
dengan beristirahat dan tidak banyak bergerak.
b. Quality/Quantity
Pasien merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.
c. Regional
Pasien merasakan nyeri di sekitar perut bagian kanan bawah.
d. Severity Scale
Nyeri yang dirasakan klien sedang dengan skala nyeri 4 (sedang) dari
skala 0-10
e. Timing
Nyeri terjadi apabila pasien banyak bergerak.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak  2 Hari yang lalu pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan
bawah disertai mual dan muntah, perut pasien jua terasa kembung, pada
tanggal 26 Mei 2016 keluarga membawa ke Rumah Sakit H. Damanhuri
Barabai untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya, dan belum pernah masuk RS.

4. Riwayat Penyakit Keluarga :

Menurut klien dalam keluarga klien tidak ada yang pernah menderita
penyakit seperti yang dideritanya sekarang. Pasien juga mengatakan
bahwa tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti asma.
 5. Genogram :

Keterangan :

: Laki – laki : Perempuan meninggal

: Perempuan : Klien

: Laki – laki meninggal : Tinggal serumah

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

1. Nutrisi
Dirumah : Pola makan pasien waktu di rumah, pasien makan 3 kali sehari,
pagi (nasi+ikan), siang (nasi+ikan+sayur), malam (nasi+ikan).
Pasien minum kurang lebih 8 gelas/hari.
Di RS : Pola makan pasien waktu di RS, pasien makan 3x sehari, porsi
makanan yang diberikan dihabiskan semuanya. Pasien
diberikan diet BB. Pasien minum kurang lebih 3 gelas/hari.
2. Eliminasi
Dirumah : Pasien biasanya BAB teratur setiap hari. Pasien BAK kurang
lebih 4-5 kali sehari.

Di RS : Selama di RS klien BAK kurang lebih 5 kali sehari dan BAB 1

 kali 2 hari.
3. Personal Hygiene
Di Rumah : Selama di rumah biasanya pasien mandi 2 kali sehari,
keramas 1 kali seminggu, gosok gigi 2 sehari.
Di RS : Waktu di RS pasien tidak pernah mandi, tubuh pasien hanya
diseka oleh keluarganya setiap hari, tidak potong kuku dan
gosok gigi.
4. Istirahat & Tidur
Di Rumah : Pasien istirahat kurang lebih 1 jam pada siang hari dan
malam hari kurang lebih 6 jam.
Di RS : Pasien mengatakan tidur dan istirahatnya kurang dikarenakan
nyeri yang dialaminya.

E. Data Psikologis
Pasien terlihat khawatir dan takut atas penyakit yang dideritanya. Pasien
cukup bersemangat untuk cepat sembuh.
F. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga cukup baik, ini terlihat dari banyaknya
keluarga yang datang menjenguk pasien.
G. Data Spiritual
pasien beragama islam. Namun selama perawatan pasien tidak mampu
melakukan kewajibannya.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak meringis kesakitan
2. Tanda Vital : Suhu 36 °C Pernafasan 22 x/m
Nadi 76 x/m TD 130/80 mmHg
3. Kesadaran : Compos Mentis (klien dapat menjawab semua pengkajian
yang ditanyakan)

4. Sistem Pernafasan :
 a. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada menggunakan otot bantu
pernapasan,
b. Palpasi :, tidak terdapat premitus taktil dan clubbing finger
c. Perkusi : terdengar suara redup diluas lapang paru
d. Auskultasi : bunyi napas vesikuler, tidak terdengar suara nafas
tambahan (wheezing dan stridor)

5. Sistem Kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafaas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
dengan cara :
a. Inspeksi : pasien tidak berkeringat berlebih dan tidak ada clubbing
finger
b. Palpasi : tidak terdapat odema, nadi kuat dan regular, tidak ada
asites
c. Perkusi : batas jantung dalam keadaan normal
d. Auskultasi : tidak terdengar suara jantung tambahan (murmur, gallop)

6. Sistem Persyarafan
Kesadaran compos mentis, fungsi normal, reflek normal,tidak ada
kelumpuhan, tidak nyeri kepala dan tidak ada muntah proyektil

7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : adanya distensi dan tampak tidak simetris
b. Auskultasi : suara peristaltik terdengar 18 x/m
c. Perkusi : adanya terdengar distensi
d. Palpasi : adanya nyeri tekan pada daerah abdomen kanan bawah

8. Sistem muskoluskeletal
 Tidak ada kelemahan, tetapi pasien mengalami penurunan kemampuan
mobilitas oleh karena nyeri pada daerah abdomen kanan bawah

9. Sistem integumen
Torgur kulit jelek, tidak kembali dalam 2 detik, tidak sianosis, kulit
teraba lembab dan tidak ada alergi

10. Sistem endokrin

Rambut pasien tipis, tidak berkeringat berlebih, suhu 36 °C, dan pasien
tidak palpitasi.

11. Sistem genitourinaria

Tidak terpasang kateter, daerah genital tidak terasa nyeri, pemeriksaan
rektal tidak ada ambien.

I. Data penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 29 Mei 2016

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Haemoglobin 14,2 Pria 13-17 gr/dl
Wanita 12-15 gr/dl
Leukosit 5.900 4-11 ribu/mm3
Eritrosit 4.45 Pria 4.5-6.2 juta/mm3
Wanita 4-5.5 juta/mm3
Trombosit 219.000 150-400 ribu/mm3
Hematokrit 39 Pria <10mm/jam
Wanita < 15mm/jam
Clothing Time 1 menit 20 detik 1-3 menit
Bleeding Time 8 menit 5-15 menit
Gula darah sewaktu 118 < 200 mg/dl
Ureum 25 10-50 mg/dl
Creatinin 0,9 Pria 0,6-1,1 mg/dl
Wanita 0,5-0.9 mg/dl

2. Pemeriksaan (rontgen)
 Tidak ada pemeriksaan

3. Pemeriksaan EKG
Tidak ada

4. Therapy (29 Mei 2016)

- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin /12 jam
- Inj. Ondancentron /12 jam
- Antasida 3x1 cth
- Sucralfat 3x1 cth

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Pasien mengatakan Spasme otot Nyeri akut

nyeri pada perut abdomen
bagian bawah
kanan
 DO : - Pasien tampak
meringis kesakitan
- Skala nyeri 4
(sedang)
- Klien tampak
memegangi perut
- KU lemah
- Klien hanya
berbaring di tempat
tidur
- TTV
S : 36 °C
RR : 22 x/m
N : 76 x/m
TD : 130/80 mmHg

2. DS: - Pasien Mekanisme regulasi Kelebihan volume

mengatakan cairan
perutmya juga
tampak kembung
dan membesar
DO: - Perut klien
tampak kembung
-Turgor kulit jelek
- TTV
S : 36 °C
RR : 22 x/m
N : 76 x/m
TD : 130/80 mmHg
3. DS : Pasien mengatakan Perubahan status Ansietas
 takut dengan keadaannya kesehatan
DO : Pasien tampak
gelisah dan
cemas, pasien
selalu bertanya
kepada perawat
tentang
penyakitnya

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Nyeri akut b.d Spasme otot abdomen
2. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme regulasi
3. Ansietas b.d Perubahan status kesehatan

IV. NCP

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervection
Classication)

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Pain Management

Spasme otot keperawatan selama 3x24 jam - Lakukan pengkajian
abdomen diharapkan nyeri teratasi. nyeri secara
Kriteria hasil : komprehensif
Pain level termasuk lokasi,
Indikator IR ER karakteristik, durasi,

- Melaporkan 3 4 frekuensi, kualitas

adanya nyeri dan faktor

- Luas bagian 3 4 presipitasi

tubuh yang - Observasi reaksi

terpengaruh non verbal dari

- Frekuensi nyeri 3 4 ketidaknyamanan

- Panjangnya 3 4 - Kaji kultur yang

episode nyeri mempengaruhi

- Pernyataan 3 4 respon nyeri

nyeri - Kontrol lingkungan

- Ekspresi nyeri 3 4 yang dapat

pada wajah mempengaruhi

- Kurangnya 3 4 nyeri seperti suhu

istirahat ruangan,
Keterangan : pencahayaan dan
1. Kuat kebisingan
2. Berat - Kurangi faktor
3. Sedang presipitasi nyeri
4. Ringan - Kaji tipe dan
5. Tidak ada sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Kolaborasikan
dengan dokter jika
 ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
2 Kelebihan Setelah dilakukan tindakan Fluid management
volume cairan keperawatan selama 3x24 jam - Pasang urin kateter
b.d mekanisme diharapkan keseimbangan cairan jika di perlukan
regulasi klien terpenuhi - Monitor status
Kriteria hasil : hidrasi
Fluid balance (kelembaban
Indikator IR ER membrane

- Tekanan darah 4 5 mukosa, nadi

dalam batas adekuat, tekanan

yang diharapkan darah ortostatik)

- Nadi perifer 4 5 - Monitor vital sign

teraba jelas - Kolaborasi dokter

- Tidak ada suara 4 5 jika tanda cairan

napas tambahan berlebih muncul

- BB stabil 4 5 memburuk

- Tidak ada asites 4 5

- Ht DBN 4 5
- Hidrasi kulit 4 5

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan - Gunakan pendekatan
Perubahan keperawatan 2x24 jam yang menenangkan
status kesehatan diharapkan pasien tidak - Jelaskan semua
mengalami ansietas prosedur dan apa
Dengan kriteria hasil : yang dirasakan
Indikator IR ER selama prosedur
-Monitor 3 4 - Pahami prespektif
intensitas pasien terhadap
kecemasan situasi cemas
-Menggunakan 3 4 - Berikan informasi
strategi koping faktual mengenai
efektif diagnosis, tindakan
-Menggunakan 2 4 diagnosis
tehknik relaksasi - Identifikasi tingkat
untuk kecemasan
menurunkan - Dorong pasien untuk
kecemasan 3 5 mengungkapkan
-Tidak ada perasaan, ketakutan
menifestasi dan persepsi
perilaku
kecemasan
Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
V. Implementasi Keperawatan

N Diagnosa Implementasi Evaluasi

o Keperawatan
1 Nyeri akut Pain Management S : Pasien mengatakan nyeri pada
b.d Spasme - Melakukan perut bagian bawah kanan
otot abdomen pengkajian nyeri O : - Pasien tampak meringis
secara kesakitan
komprehensif - Skala nyeri 4 (sedang)
termasuk lokasi, - Klien tampak memegangi
karakteristik, perut
durasi, frekuensi, - KU lemah
kualitas dan - Klien hanya berbaring di
faktor presipitasi tempat tidur
- Mengobservasi - TTV
reaksi non verbal S : 36 °C RR : 22 x/m
dari N : 76 x/m TD : 130/80 mmHg
ketidaknyamanan A : Masalah Belum Teratasi
- Mengkaji kultur Indikator IR ER
yang - Melaporkan 3 4
mempengaruhi adanya nyeri
respon nyeri - Luas bagian 3 4
- Mengontrol tubuh yang
lingkungan yang terpengaruh
dapat - Frekuensi nyeri 3 4
mempengaruhi - Panjangnya 3 4
nyeri seperti episode nyeri
suhu ruangan, - Pernyataan 3 4
pencahayaan dan nyeri
kebisingan - Ekspresi nyeri 3 4
- Mengurangi pada wajah
faktor presipitasi - Kurangnya 3 4
nyeri istirahat
- Mengkaji tipe P : Intervensi dilanjutkan
dan sumber nyeri
untuk
menentukan
intervensi
- Memberikan
analgetik untuk
mengurangi nyeri
- Berkolaborasikan
dengan dokter
jika ada keluhan
dan tindakan
 nyeri tidak
berhasil
2 Kelebihan - Memasang urin S: - Pasien mengatakan
volume kateter jika di perutmya juga tampak
cairan b.d perlukan kembung dan membesar
mekanisme - Memonitor O : - Perut klien tampak kembung
regulasi status hidrasi -Turgor kulit jelek
(kelembaban - TTV
membrane S : 36 °C RR : 22 x/m
mukosa, nadi N : 76 x/m
adekuat, TD : 130/80 mmHg
tekanan darah A. Masalah belum teratasi
ortostatik)
- Memonitor vital
sign
- Berkolaborasi
dokter jika
tanda cairan
berlebih muncul Indikator IR ER
memburuk - Tekanan darah 3 5
dalam batas
yang diharapkan
- Nadi perifer 3 5
teraba jelas
- Tidak ada suara 3 5
napas tambahan
- BB stabil 3 5
- Tidak ada asites 3 5
- Ht DBN 3 5
- Hidrasi kulit 3 5
P : Intervensi dilanjutkan
3 Ansietas b.d - Menggunakan S : Pasien mengatakan takut
Perubahan pendekatan yang dengan keadaannya
status menenangkan O : Pasien tampak gelisah dan
kesehatan - Menjelaskan cemas, pasien selalu
semua prosedur bertanya kepada perawat
dan apa yang tentang penyakitnya
dirasakan selama A : Masalah belum teratasi
prosedur Indikator IR ER
- Memahami -Monitor intensitas 3 4

prespektif pasien kecemasan

terhadap situasi -Menggunakan 3 4

cemas strategi koping

- memberikan efektif

informasi faktual -Menggunakan 2 4

mengenai tehknik relaksasi

diagnosis, untuk menurunkan

tindakan kecemasan

diagnosis -Tidak ada 3 4

- Mengidentifikasi menifestasi
tingkat perilaku kecemasan
P : Intervensi dilanjutkan
kecemasan
- mendorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan dan
persepsi
VI. Catatan Perkembangan

No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf

Keperawatan
1 I Senin 29 S : Pasien mengatakan nyeri pada
Mei 2016 perut bagian bawah kanan
Jam O : - Pasien tampak meringis
15.30 kesakitan
- Skala nyeri 4 (sedang)
- Klien tampak memegangi
perut
- KU lemah
- Klien hanya berbaring di
tempat tidur
- TTV
S : 36,8 °C RR : 24 x/m
 N : 80 x/m TD : 120/80 mmHg
A : Masalah Belum Teratasi
Indikator IR ER

- Melaporkan 3 4
adanya nyeri
- Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruh
- Frekuensi nyeri 3 4
- Panjangnya 3 4
episode nyeri
- Pernyataan 3 4
nyeri
- Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah
- Kurangnya 3 4
istirahat
P : Intervensi dilanjutkan
II S: - Pasien mengatakan
perutnya juga tampak
kembung dan membesar
O : - Perut klien tampak kembung
-Turgor kulit jelek
- TTV
S : 36,8 °C RR : 24 x/m
N : 80 x/m TD : 120/80 mmHg
A. Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
 - Tekanan darah 3 5
dalam batas
yang diharapkan
- Nadi perifer 3 5
teraba jelas
- Tidak ada suara 3 5
napas tambahan
- BB stabil 3 5
- Tidak ada asites 3 5
- Ht DBN 3 5
- Hidrasi kulit 3 5
P : Intervensi dilanjutkan

III S : Pasien mengatakan takut

dengan keadaannya
O : Pasien tampak gelisah dan
cemas, pasien selalu
bertanya kepada perawat
tentang penyakitnya
- TTV
S : 36,8 °C RR : 24 x/m
N : 80 x/m TD : 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
-Monitor intensitas 3 4
kecemasan
-Menggunakan 3 4
strategi koping
efektif
 -Menggunakan 2 4
tehknik relaksasi
untuk menurunkan
kecemasan
-Tidak ada 3 4
menifestasi
perilaku kecemasan
P : Intervensi dilanjutkan
2 I Selasa S : Klien mengatakan nyeri pada
30 Mei perut kanan bawah mulai
2016 berkurang
Jam O :- Klien masih tampak meringis
16.00 - Skala nyeri 3 (ringan)
- KU lemah
- Klien tampak memegangi
perutnya
- Klien sudah dapat duduk
sebentar-sebentar di tempat tidur
- TTV
S : 36,4 °C RR : 24 x/m
N : 80 x/m TD : 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER

- Melaporkan 3 4
adanya nyeri
- Luas bagian 4 4
tubuh yang
terpengaruh
- Frekuensi nyeri 3 4
- Panjangnya 4 4
episode nyeri
 - Pernyataan 3 4
nyeri
- Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah
- Kurangnya 4 4
istirahat
P : Lanjutkan intervensi
II S : Pasien mengatakan masih
tampak kembung
O : - Tampak perut klien terlihat
membesar
- Turgor kulit jelek
- TTV:
TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/m
R: 24 x/m
T: 36,4°C
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER

- Tekanan darah 4 5
dalam batas
yang diharapkan
- Nadi perifer 4 5
teraba jelas
- Tidak ada suara 4 5
napas tambahan
- BB stabil 4 5
- Tidak ada asites 4 5
- Ht DBN 4 5
- Hidrasi kulit 4 5
P : Lanjutkan intervensi
III S : Pasien mengatakan sudah tidak
 cemas
O : Pasien tampak tenang dan
rileks, pasien sudah mulai
mengerti tentang tentang
penyakit dan keadaannya
- TTV
S : 36,4 °C RR : 24 x/m
N : 80 x/m TD : 120/80 mmHg
A : Masalah teratasi
Indikator IR ER
-Monitor intensitas 5 5
kecemasan
-Menggunakan 5 5
strategi koping
efektif
-Menggunakan 5 5
tehknik relaksasi
untuk menurunkan
kecemasan
-Tidak ada 5 5

menifestasi
perilaku kecemasan
P : Intervensi dihentikan
3 I Rabu 31 S : Klien mengatakan nyeri pada
Mei 2016 perut kanan bawah sudah
Jam tidak terasa
16.00 O :- Klien tampak tenang
- Skala nyeri 0 (tidak ada nyeri)
- KU lemah
-Klien sudah dapat duduk di
tempat tidur
A : Masalah teratasi
 Indikator IR ER

- Melaporkan 5 5
adanya nyeri
- Luas bagian 5 5
tubuh yang
terpengaruh
- Frekuensi nyeri 5 5
- Panjangnya 5 5
episode nyeri
- Pernyataan 5 5
nyeri
- Ekspresi nyeri 5 5
pada wajah
- Kurangnya 5 5
istirahat
P : Intervensi dihentikan
II S : Pasien mengatakan sudah
tidak kembung
O : - Tampak perut klien tidak
kembung
- Turgor kulit baik
- TTV:
S : 36,4 °C RR : 24 x/m
N : 80 x/m TD : 120/80 mmHg
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER

- Tekanan darah 5 5
dalam batas
yang diharapkan
- Nadi perifer 5 5
teraba jelas
 - Tidak ada suara 5 5
napas tambahan
- BB stabil 5 5
- Tidak ada asites 5 5
- Ht DBN 5 5
- Hidrasi kulit 5 5
P : Intervensi dihentikan