ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

A
DI RUANG HEMODIALISA RSUD H. DAMANHURI BARABAI

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. A
Umur : 53 Tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Barabai
PenanggungJawab : Tn. D
Tanggal HD : 13 Januari 2017
Dx. Medis : Gagal Ginjal Kronis

B. PENGKAJIAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Alasan kunjungan kerumah sakit
Tanggal 13 Januari 2017 klien mengatakan akan melakukan hemodialisa
rutin ke rumah sakit sesuai dengan jadwal yang disediakan, biasanya 2
kali seminggu.
b. Keluhan utama saat ini

Tanggal 13 Januari 2017 klien mengatakan sedang menjalani HD regular

dan mengeluh badan terasa lemas dan klien mengeluh susah tidur pada
malam hari. Klien mengatakan tidak ada keluhan hari ini dan mengatakan
berat badannya sekarang 71 kg.

c. Riwayat penyakit sebelumnya

Klien menderita penyakit gagal ginjal kronik stadium 5 selama 5 tahun

 d. Riwayat penyakit keturunan

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM,

Hipertensi,dll

2. Dialisis

1) Dialisiske : 279
2) Re – Use : -
3) Jenis : Single use (Fx 10 merk ) dialisat

1) Dialisiske : 280
2) Re – Use : -
3) Jenis : Single use ( merk Fx 10) dialisat

3. PemeriksaanFisik

1) Keadaanumum : Normal
2) Kesadaran : Sadar
3) Tekanandarah :150/80 mmHg
4) Nadi : 80 x/menit
5) Respirasi : 20 x/menit
6) Suhu : 370C
7) Konjungtiva :tidak anemis
8) Ekstremitas : ada edema
9) Akses vaskuker : AV shunt sinistra
10) Resiko jatuh : Skala morse rendah (0-7)
11) Beratbadan : BBK: 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post HD :68,2 kg
 12) Parameter mesin : conductivity : 14,3 mS/cm, suhu mesin 370C, dialisat
flow : 95 ml/mnt, luas membran : 1,8 m2, volume priming : 95 ml, jenis
membrane : high flux

1) Keadaanumum : Baik
2) Kesadaran : Sadar
3) Tekanandarah : 160/90 mmHg
4) Nadi : 78 x/menit
5) Respirasi : 20x/menit
6) Suhu : 370C
7) Konjungtiva :tidak anemis
8) Ekstremitas : ada edema
9) Akses vaskuker : AV shunt sinistra
10) Resiko jatuh : Skala morse rendah (0-7)
11) Beratbadan : BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post HD :68,2 kg
12) Parameter mesin : conductivity : 14,3 mS/cm, suhu mesin 370C, dialisat flow :
95 ml/mnt, luas membran : 1,8 m2, volume priming : 95 ml, jenis membrane :
high flux.

4. Waktu Dialisis

Tanggal 13 Januari 2017

Jam Qb UF rate TD N S
I 250 668 150/80 80 37
II 250 668 160/110 84 37
III 250 668 130/80 80 37
IV 250 668 130/90 80 37
V - 3 140/90 80 37
1) Mulai : 14.20 WITA
2) UF Target : 3000
 Tanggal 13 Januari 2017

Jam Qb UF rate TD N S
I 250 668 160/90 78 37
II 250 668 160/90 80 37
III 250 668 130/80 80 37
IV 250 668 130/80 80 37
V 140/90 80 37
1) Mulai : 14.20 WITA
2) UF Target : 3000

5. AksesDialisis

a. Awal : 2000 international unit

b. Continue : 1000 international unit/jam
c. Total : 4000 international unit

Heparinisasi

a. Awal : 2000 international unit

b. Continue : 1000 international unit/jam
c. Total : 4000 international unit

6. DATA PENUNJANG

1) Pemeriksaan Laboraturium

Nilai normal
Tanggal JenisPemeriksaan Hasil Interpretasi Keterangan
dalamsatuan
13 Januari Darah Lengkap
2017 (CBC)
WBC

RBC 5,51 4.1-11,0

HGB 3.46 4.5-5.9 Rendah

9.60 13.5-17.5 Rendah Tidak dianjurkan Hb≥13

gr/dl, sedangkan Hb<7 gr/dl
indikasi transfusi. (Suwitra,
HCT hal 46)

MCHC 32.11 41.0-53.0 Rendah

PLT 29.90 31-36 Rendah .

BUN 144.90 150-440 Rendah

33,4 8-23

Kreatinin

20,15 0.7-1.2 Tinggi Bila > 18 mg/dl berarti HD

tidak adekuat, fungsi ginjal
sisa sedikit, asupan protein
berlebih, kerusakan massa
ototr.Bila Kreatinin kurang
dari 10 mg/dl berarti fungsi
ginjal sisa, cukup,
malnutrisi (Suwitra,hal.47)

Natrium
Bila <130 mg/dl bisa berarti
144 136-145
hemodifusi/edema.)Suwitra,
 Kalsium (Ca) hal.47)

8,5 8,4-9,7

Kalium (K)

5,38 3,50-5,10 Bila kadar kalsium dalam

serum >5,6 mmol/L berarti
asupan kalium berlebih
Ferritin (Suwitra,hal.47).

677,80 30-400 Tinggi Untuk menentukan

pemberian Fe dan Ferritin
tinggi terjadi karena
inflamasi (Suwitra, hal.48)

C. ANALISA DATA
 KEMUNGKINAN
NO DATA MASALAH
PENYEBAB
1 DS : Klien mengatakanKelebihan Kerusakan ginjal .
badan terasa lemas Volume Cairan
Penurunan GFR
DO :
Gangguan fungsi ginjal
TD : 150/80 mmHg,
berlangsung kronik
N: 80x/menit,
RR: 20x/menit,
Sindrom uremia
klien tampak oedempada
kedua kaki, asites pada Retensi Na
perut, Refleks
Edema
hepatojungular positif,
BBK: 68 kg, BB Pre :71kg,
UF Goal : 3, UF rate : 668
DS : Klien mengatakan Kelebihan volume cairan
merasa lemas.
DO :Klien terlihat lemas,
TD; 140/90 mmHg, N:
Resiko Perdarahan Pemberian terapi heparin
2. 80X/menit, S:370C, RR :
20x/menit, ada perdarahan Terapi antikoagulan
saat AV dicabut.
Menghambat faktor-faktor
pembekuan darah

Terapi antikoagulan

Mudah terjadi perdarahan

Resiko perdarahan

DS :-
DO : Klien terpasang
fistula dan AV shunt Hemodialisa
sinistra
Tindakan invasif saat
pemasangan fistula

Adanya jalur masuk

mikroorganisme
D. Diagnosa Keperawatan

1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan

mekanisme regulasi ditandai dengan klien mengeluh lemas dan
klien tampak oedempada kedua kaki, asites pada perut, BB : 68
kg,BB Pre HD : 71 kg.

2) Risiko perdarahan berhubungan dengan efek samping pengobatan

yaitu penggunaan obat antikoagulan ditandai dengan klien
mengatakan lemas dan pusing, klien terlihat lemas, TD; 140/90
mmHg, N: 80X/menit, S:370C, RR : 20x/menit, ada perdarahan
saat AV dicabut.
3) Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer akibat prosedur invasif akses vascular ditandai
dengan klien terpasang AV Shunt sinistra dan fistula
 E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Kelebihan Setelah silakukan asuhan NIC Label: Fluid Management NIC Label: Fluid Management
volume cairan keperawatan selama 2 kali 1. Pengkajian merupakan dasar u
1. Kaji status cairan
berhubungan pertemuan diharapkan masalah memperoleh data, pemantaua
dengan kelebihan cairan teratasi dengan a. Timbang bb pre dan post hd evaluasi dari intervensi
gangguan kritreria hasil : 2. Pembatasan cairan akan menet
b. Keseimbangan masukan dan haluaran
mekanisme dry weight, haluaran urine & re
NOC : c. Turgor kulit dan edema
regulasi terhadap terapi.
1. Electrolit and acid base d. Distensi vena leher 3. UF & TMP yang sesuai aka
balance kelebihan volume cairan sesua
2. Fluid balance e. Monitor vital sign
target BB edeal/dry weight
3. Hydration
2. Batasi masukan cairan pada saat priming & 4. Sumber kelebihan cairan d
wash out hd
Setelah dilakukan tindakan diketahui
keperawatan selama 5 jam
3. Lakukan hd dengan uf & tmp sesuai dg 5. Pemahaman ↑kerjasama
diharapkan keseimbangan volume
kenaikan bb hd sebelumnya
cairan tercapai dengan &keluarga dalam pembatasan ca
4. Identifikasi sumber masukan cairan
Kriteria Hasil:
5. Jelaskan pada keluarga & klien rasional 6. 6.Kebersihan mulut mengu
a. Terbebas dari edema,
pembatasan cairan kekeringan mulut, sehingga ↓ keing
 efusi, anaskara
6. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih klien untuk minum
b. BB post HD sesuai dry
weight muncul memburuk
c. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
d. Memelihara vital sign
dalam batas normal

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
2. Risiko Setelah diberikan asuhan NIC Label: Bleeding Precaution NIC Label: Bleeding Precaution
perdarahan keperawatan selama 1 x … jam 1. Monitor kondisi yang dapat 1. Dapat memperkirakan dan
berhubungan diharapkan pasien tidak menyebabkan perdarahan mencegah terjadinya perdarahan
dengan efek mengalami perdarahan dengan 2. Memonitor jumlah darah yang
2. Monitor jumlah dan kenampakan
samping kriteria hasil: hilang dapat digunakan untuk
kehilangan darah
pengobatan NOC Label: Blood Loss menentukan juml cairan pengganti
yaitu Severity 3. Catat hemogblobin dan hematocrit 3. Hb dan hematocrit merupakan
penggunaan a. Tidak terlihat kehilangan komponen penting dalam perfusi
4. Monitor statius intake dan output cairan
obat darah jaringan dan indicator volume
antikoagulan 5. Monitor protein koagulasi (PT/PTT, cairan
b. Tidak ada Hematuria
 c. Tekanan darah sistolik dan fibrinogen, jumlah platelet) 4. Mengetahui adanya dehidrasi
diastolik normal 5. Memastikan status pembekuan
6. Monitor faktor yang mempengaruhi
darah pasien baik
d. Tidak terjadi Penurunan distribusi oksigen (PaO2, SaO2, dan
6. Memastikan oksigen dapat
kesadaran hemoglobin serta kardiak output)
terdistribusi ke seluruh tubuh
e. Tidak terjadi Penurunan 7. Perkirakan kemungkinan transfusi darah 7. Dapat melakukan persiapan prosuk
kadar darah (HGB) darah
8. Berikan produk darah
8. Untuk mengganti kehilangan darah
f. Tidak terjadi penurunan
pembekuan darah (HCT)

3. Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan NIC Label: Infection Control NIC Label: Infection Control
berhubungan keperawatan selama 2 x 5 jam 1. Bersihkan lingkungan setelah 1. Agar bakteri dan penyakit tidak
dengan diharapkan tidak terjadi infeksi digunakan oleh klien. menyebar dari lingkungan dan
ketidakadekuata dengan kriteria hasil: orang lain.
n pertahanan NOC Label: Hemodialysis 2. Mengurangi organism pathogen
2. Batasi jumlah pengunjung.
tubuh primer Access masuk ke tubuh klien.
akibat prosedur a. Temperatur kulit pada area 3. Mencegah terjadinya infeksi dari
invasif akses akses penusukan normal 3. Ajarkan klien dan keluarga tekhnik mikroorganisme yang ada di
vaskular mencuci tangan yang benar. tangan.
b. Nadi perifer bagian distal
4. Mencuci tangan menggunakan
normal
c. Warna kulit bagian distal 4. Pergunakan sabun anti microbial untuk sabun lebih efektif untuk
normal mencuci tangan membunuh bakteri.
5. Mencegah infeksi nosokomial.
d. Warna kulit pada area akses 5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
6. Untuk meminimalkan
penusukan normal melakukan tindakan keperawatan.
terkontaminasi mikroba atau
e. Drainase pada area 6. Terapkan Universal precaution. bakteri.
penusukan tidak ada 7. Untuk mencegah penyebaran
7. Pertahankan lingkungan aseptik selama
infeksi selama perawatan
f. Edema perifer bagian distal perawatan.
8. Untuk mempercepat perbaikan
area penusukan tidak ada
8. Anjurkan klien untuk memenuhan kondisi klien
asupan nutrisi dan cairan adekuat. 9. Untuk mengatasi penyebab infeksi

9. Kolaborasi pemberian antibiotik bila

1. Agar memudahkan pengambilan
perlu.
intervensi
2. Sebagai monitor adanya reaksi
infeksi.
NIC Label: Infection Protection 3. Untuk mengetahui
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik tinggi/rendahnya tingkat infeksi
dan local pada klien, sehingga memudahkan
 2. Monitor hitung granulosit, WBC pengambilan intervensi

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi

1. Mengevaluasi kondisi exit site dari
adanya tanda-tanda infeksi dan
perdarahan sehingga dapat
menentukan intervensi yang tepat
2. Mengevaluasi kondisi akses
NIC Label: Dialysis Access Maintenance penusukan dari adanya tanda-tanda
1. Monitor kateter exit site infeksi dan perdarahan sehingga
dapat menentukan intervensi yang
2. Monitor area akses penusukan dari
tepat
edema, panas, drainase, perdarahan,
3. Mencegah terjadinya infeksi
hematoma, dan penurunan sensasi
sekunder
3. Lakukan perawatan dengan memberikan
baluan steril pada area penusukan dengan
CVC (central venous catheter)

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Hari
Jam Implementasi Evaluasi Hasil
Tanggal
13-1- 1. Mengkaji status cairan dengan 1. BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post
2017 14.10 a. Menimbang bb pre dan HD : 68,2 kg, Turgor kulit < 2 detik, terdapat
Dx.1,3
WITA post hd oedema pada abdomen, TD : 150/80mmHg,
b. Memonitor RR : 20x/menit, N: 80x/menit, S: 370C.
keseimbangan masukan
dan haluaran
c. Turgor kulit dan edema
d. Distensi vena leher
e. Memonitor vital sign
1
2. Membatasi masukan cairan pada
2. Pasien tidak makan dan minum saat priming
1 saat priming & wash out hd
dan wash out HD
3. Melakukan hd dengan uf & tmp
1 3. Ultrafiltrasi 668,temperatur 37 dengan
sesuai dg kenaikan bb hd
peningkatan berat badan 2,8 kg, UF Goal : 3
sebelumnya
1 4. Sumber masukan klien berasal dari minum 6
4. Mengidentifikasi sumber
gelas air satu hari
1 masukan cairan
5. Klien dan keluarga mengatakan mengerti
5. Menjelaskan pada keluarga &
1 klien rasional pembatasan cairan
 6. Kolaborasi dokter jika tanda 6. Tidak ada tanda cairan berlebih muncul
cairan berlebih muncul
memburuk

13-1- 18.55 Dx.2 1. Memonitor kondisi yang dapat 1. Kondisi AV Shunt klien tampak bersih tidak
2017 WITA menyebabkan perdarahan terjadi perdarahan
2. HGB : 9,6, HCT :32,1
2. Mencatat hemogblobin dan
3. Status intake dan output klien normal, klien
1,2 hematocrit
mengatakan minum air 300 cc per hari dan
3. Monitor status intake dan output makan 3 kali sehari dengan menu nasi,sayur
cairan dan daging.

Dx.3 1. Melakukan kanulasi dengan 1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada

teknik aseptic. AV shunt pada saat penusukan fistula,

2. Mencuci tangan sebelum dan 2. Klien mengatakan sebelum HD sudah

sesudah tindakan keperawatan mencuci tangan dengan handrub.
13-1- 14.05 Dx 1 1. Mengkaji status cairan dengan 1. BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71 kg, BB post
2017 WITA a. Menimbang bb pre dan HD : 68,2 kg, Turgor kulit elastic , asites
 post hd pada perut, edema pada kaki , TD :
b. Memonitor 160/90mmHg, RR : 20x/menit, N:
keseimbangan masukan 80x/menit, S: 370C, tidak ada distensi
dan haluaran vena leher, CRT < 3 detik, cairan masuk
c. Turgor kulit dan edema 300 cc , cairan keluar 200 cc
d. Distensi vena leher 2. Klien mengatakan tidak makan dan
e. Memonitor vital sign minum saat sedang HD
2. Membatasi masukan cairan pada 3. HD dilakukan dengan ultrafikasi goal 3,
saat priming & wash out hd uf rate 668, temperature 370C, dengan
3. Melakukan hd dengan uf & tmp kenaikan berat badan 2,8 kg.
sesuai dg kenaikan bb hd 4. Klien mengatakan minum 9 gelas air
sebelumnya mineral
4. Mengidentifikasi sumber 5. Klien mengatakan mengerti tentang
masukan cairan pembatasan cairan
5. Menjelaskan pada keluarga & 6. Klien mendapatkan obat Eprex 2000 UI
klien rasional pembatasan cairan
6. Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
13-1- 18.09 Dx 2 1. Memberi heparin sesuai dosis 1. Heparin diberikan dengan dosis total 7000
2017 WITA international unit
2. Melakukan HD dengan QB
2. QB ; 250, jenis dialiser : high flux, av
Maksimal diatas 150 ml/mnt,
shunt tidak ada kebocoran
monitor dialiser, QB, Blood line
3. Klien sudah dilakukan penekanan dengan
dan daerah fungsi selama HD
prinsip steril
3. Melakukan penekanan daerah 4. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada AV
fungsi dengan prinsip steril dan Shunt Tn.D
benar 5. HD telah dilakukan dengan prinsip steril

4. Mengobservasi tanda-tanda
infeksi

5. Melakukan HD dengan prinsip

steril

13-1- Dx 3 1. Menggunakan baju, masker, dan 1. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada
2017 sarung tangan, sebagai alat AV shunt pada saat penusukan fistula,
pelindung. 2. Kulit membrane mukosa klien tidak
 2. Menginspeksi kulit dan tampak kemerahan
membrane mukosa terhadap 3. Klien mengatakan sebelum HD sudah
kemerahan, panas, drainase mencuci tangan dengan handrub

3. Mencuci tangan sebelum dan 4. Keluarga klien dan klien mengatakan

sesudah tindakan keperawatan mengerti tentang tanda dan gejala infeksi
dan bersedia kooperatif melaorkan
4. Mengajarkan keluarga/klien
kecurigaan infeksi bila terjadi.
tentang tanda dan gejala infeksi
dan melaporkan kecurigaan
infeksi

11. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari Diagnosa Evaluasi
dan
Tanggal
13-1- Kelebihan S :Klien mengatakan badannya sudah tidak lemas lagi dan hari ini tidak ada keluhan
2017 Volume cairan apapun
 O :Kaki klien tampak edema , perut acites , BBK : 68 kg, BB Pre HD : 71,1 kg, TD :
170/90 mmHg, refleks hepatojungular positif, turgor kulit elastic.
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Resiko S : KlIen mengatakan AV shuntnya tidak mengalami kebocoran setelah dicabut
Perdarahan fistula 2 hari yang lalu
O : Tidak terdapat kebocoran pada AV shunt sinistra , tidak terdapat kemerahan pada
av shunt
A : Masalah Teratasi
P:-
Resiko Infeksi S : Klien mengatakan AV shuntnya tidak pernah gatal dan kemerahan
O : AV Shunt klien tidak kemerahan dan tidak bengkak, tidak ada tanda-tanda
infeksi lainnya, klien mengerti cara menjaga akses av shunt dan cara mencuci tangan
6 langkah, keluarga klien mengerti tentan tanda-tanda infeksi dan pencegahannya.
A : Masalah teratasi
P :-