FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal : NIS:

DATA PRIBADI

Nama Lengkap :

Jenis Kelamin :

NIK :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir :

No Registrasi Akta Kelahiran :

Agama & Kepercayaan :

Alamat

RT :

RW :

Dusun :

Desa :

Kecamatan :

Kode POS :

Tempat Tinggal :
(Diisi dengan Tinggal dengan orang tua/ wali)

Mode Transportasi :

Anak Ke- Berapa :

Nomor KKS :
(Kartu Keluarga Sejartera) jika orang tua/ wali memilikinya.

Nomor KPS / PKH :

jika orang tua/ wali memilikinya.

Nomor KIP :
(Kartu Indonesia Pintar) jika orang tua/ wali memilikinya.

Nama Yang tertera di KIP :

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah Kandung :

NIK Ayah Kandung :

Tahun Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :
DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu Kandung :

NIK Ibu Kandung :

Tahun Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

DATA WALI

Nama Wali :

NIK Wali :

Tahun Lahir :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Penghasilan :

KONTAK Wajib Diisi.....!

Nomor HP :

Nomor WA yang bisa dipakai :

DATA PERIODIK

Tinggi Badan :

Berat Badan :

Jarak tempat tinggal ke sekolah :

Jumlah Saudara Kandung :

Orang Tua / Wali Petugas Penerima Siswa Baru Mengetahui

Kepala Sekolah

(.....................................) (..........................................) (.......................................)