Contoh SP2020-DP1

190501000500010
REPUBLIK INDONESIA 0
SENSUS PENDUDUK 2020

DAFTAR PENDUDUK PADA LINGKUNGAN TERKECIL (SLS)
RAHASIA SP2020-DP1
I. PENGENALAN TEMPAT
REKAP HASIL PEMERIKSAAN DAN VERIFIKASI LAPANGAN
101. Provinsi KEPULAUAN BANGKA BELITUNG 1 9
107. a. Jumlah Penduduk yang ada, alamat KTP/KK di SLS/non SLS ini
Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (10) Halaman Terakhir
102. Kabupaten/Kota *) BANGKA SELATAN 0 5
b. Jumlah Penduduk yang ada, tetapi alamat KTP/KK tidak di SLS/non SLS
ini Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e kolom (11) Halaman Terakhir
103. Kecamatan PAYUNG 0 1 0 c. Jumlah Penduduk yang sudah tidak ada di SLS/non SLS ini
Petunjuk : Salin dari Blok IV.A Baris c Kolom (11) Halaman Terakhir
104. Desa/Kelurahan *) BEDENGUNG 0 0 5 d. Jumlah Penduduk yang meninggal

Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (12) Halaman Terakhir
105. Nama SLS/Non SLS RT 001 DUSUN 001 Nama SLS / Non SLS di 108. a. Jumlah Penduduk laki-laki
lapangan :
b. Jumlah Penduduk perempuan
109. a. Jumlah Keluarga berdasarkan kontrol dokumen SP2020-C1 (diserahkan/ drop off)
106. Kode SLS/Non SLS 0 0 0 1 0 0 Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (16) Halaman Terakhir
b. Jumlah Keluarga berdasarkan kontrol dokumen SP2020-C1 (diambil/pick up)

Nomor urut keluarga terbesar : 35 Petunjuk : Salin dari Blok IV.C Baris e Kolom (17) Halaman Terakhir
II. KETERANGAN PETUGAS

Petugas Sensus (PS) Koordinator Sensus Kecamatan (Koseka) Ketua / Pengurus SLS
Nama Tanggal Pendataan Tanggal Pemeriksaan
Kode PS Tanda Tangan Nama Kode Koseka Tanda Tangan Nama Tanda Tangan
(DD/MM) (DD/MM)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
/ /
III. CATATAN
PETUNJUK PENGISIAN
Isi di salah s atu kolom nya sa ja.

Kolom (1) s.d Kolom (8) &
Kolom (13) s.d Kolom (14)
Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP1. Kolom (5) dan Kolom (6) Jika memiliki e-KTP/NIK, beri tanda centang ( ) pad a kolom (5). Jika tidak memiliki, beri tanda
centang ( ) pad a kolom (6).
Isia n b erdasarkan pemer iksaan bersama Ketua/Pen gurus SLS. Ber i tand a centang ( ) HANYA DI
SAL AH SA TU ko lomnya saja. Kolom (7) Jika memiliki e-KTP/NIK, isika n n omornya pada kolom in i.
1. Ber i tanda centang ( ) di kolom (9) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini dan al ama t di
KTP/KK SLS/non SL S in i. Isikan status h ubung an setiap ang gota kelu arga te rhadap kepal a kelua rga (BUKAN
2. Ber i tanda centang ( ) di kolom (10) jika pendu duk tersebut TINGGAL di SLS ini, teta pi a lamat KODENYA). Pilih annya adalah:
di KTP/KK BUKAN SLS/Non SLS ini. Kolom (8)
3. Ber i tanda centang ( ) di kolom (11) jika pendu duk tersebut TIDAK ADA d i SL S i ni d an cor et
Kolom (9) s.d Kolom (12) tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14).
4. Ber i tanda centang ( ) di kolom (12) jika pendu duk tersebut sud ah ME NINGGAL da n coret
tanda centang ( ) pad a in for masi jenis kel ami n kolom (13) atau (14). Kolom (9) Isikan alamat lengkap.
5. Jika ada pendu duk yang tidak d ike nal/tidak di ketahu i keber adaan nya ole h K etu a/Pen gurus
SLS, beri kode bintang (*) pad a kolom (5). Kolom (10) dan Kolom (11) Tata cara pen gisian sama den gan ko lom (9) dan (10) di Blok IV.A.
Hanya te risi un tuk pend uduk yan g sud ah meningg al berda sarkan pe me riksaa n d aftar SP 202 0-
Kolom (12) DPD (DP Desa). Ber i ta nda centang ( ) pad a kolom (12), kemudian isik an inform asi kema tian
1. Tentukan rumah pertama yang terletak d i uj ung barat daya S LS, atau di pojok kiri bawah pad a B lok V Daftar Pen duduk Me ningga l.
Peta SP202 0-WS, jika tida k memungkinkan se su aika n d engan kondisi di lapang an. Isi di salah s atu kolom nya sa ja.
2. Ber i tanda titik se sua i po sisi rumah te rse but pa da P eta SP 202 0-WS dan beri nomor urut 1. Kolom (13) dan Kolom (14)
Kolom (15) Jika laki-laki cen tan g ( ) di kolom (13), jika perempua n centang ( ) pad a K olom (14).
3. Identifikasi sia pa pengh uninya dan ca ri n amanya d i Dafta r S P202 0-DP1, lalu salin nomor urut
di peta ke kolom (15) nomor uru t bangu nan. Kolom (15) Tata cara pen gisian sama den gan Kolom (15) Blok IV.A.
4. Lan jutkan ke rumah seb elahnya dan ber i no mo r ur ut 2,3, dan seterusnya.
Kolom (16) dan Kolom (17) Tata cara pen gisian sama den gan Kolom (16) dan Ko lom (17) Blok IV.A.
1. Bag i pe ndudu k yang su dah SP Onlin e, kota k akan te rblok warn a h itam.
2. Ber i tanda centang ( ) pad a kolom (16) di salah sa tu bari s angg ota keluar ga dalam satu
Kolom (16) dan Kolom (17) keluarg a ji ka dokumen SP202 0-C1 sudah diserah kan ke pendu duk (dila kukan saat tahap 6)
3. Ber i tanda centang ( ) pad a kolom (17) di baris anggo ta keluarg a yang sama denga n kolo m Informasi ini diperoleh da ri Blok IV.A dan IV.C k olom (12).
(16) jika dokumen SP202 0-C1 sudah diambi l ole h P etu gas Se nsus (dila kukan saat tahap 7). Jika ketua/pengurus SLS tidak m emiliki inf ormas i kema tia n, mak a P etuga s S ens us me lak uk an konfirmas i ke anggota kelua rga
Kolom (2) Sali n nomor urut ke luarga ber dasarkan info rma si di Blok IV.A atau IV.C kolom (1).
Sali n nomor urut a nggota kelu arga b erdasarkan informasi di B lok IV.A kolom (4) atau B lok IV.C
Pada kolom (8) s.d (14), jika kotak terisi blok hitam, maka tidak perlu dikonfirmasi. Kolom (3) Kolo m (3).
Sali n nama pendu duk mening gal b erdasarkan info rmasi pada Blok IV.A kolom (5) atau B lok IV.C
Kolom (1) s.d Kolom (7) Info rma si pad a kolom ini su dah te rce tak pada dokumen SP202 0-DP1.
Kolom (4)
kolom (4).
Isikan bulan dala m dua angka dan tahu n de ngan empat ang ka pada kota k yan g di sed iaka n.
Kolom (8) dan Kolom (9) Pilih salah satu d an beri tan da cen tan g p ada ko lom (8) atau (9) sesuai hasil konfirmasi. Kolom (5) dan Kolom (6) Contoh: jika mening gal bu lan Sep tembe r ta hun 201 9, maka isika n 09 pad a ko tak bu lan dan
201 9 pad a kota tah un.
Kolom (10) s.d Kolom (12) Isikan tangga l, bula n d an tah un lahir se sua i h asil konfirmasi.
Isik an sta tus k epe milikan akta kem atian ya ng diterbitka n ole h Dinas Dukcapil atau surat
kem atian dari RT/RW/kelurahan/rum ah sak it.
Kolom (7) dan Kolom (8) Jika memiliki akta/surat kematia n isikan tanda ce nta ng ( ) pad a kolom (7) (Ya). Jika tid ak
Kolom (13) Isikan NIK sesuai hasil kon firmasi.
memiliki, isika n tand a centang ( ) pad a kolom (8) (Tidak).
Jika NIK tidak ter isi, kode pada kolom (14) sesuai alasan:
Kolom (14)
1. Dokumen hilang/rusak; 2. Belu m/tidak pu nya K K/KTP; 3. KK atau KTP ada di tempa t lain.
1. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.A pada kolom (9) s.d (14) dan kolom (16) s. d (17)
a. Jumlah tanda centang ( ) yang ada di halaman tersebut.
pada halaman ini 2. Hitu ng jumlah tan da cen tan g ( ) pad a b lok IV.C pad a kolom (10) s.d (14) dan kolom (16) s. d
(17) yang ada di halaman tersebut.
Isikan nomor urut keluarg a pada bar is Ke pala Kelu arga melan jutkan no mor urut te rakhir pada B lok b. Jumlah tanda centang ( )
Kolom (1) IV.A. 1. Sali n ju mla h tand a centang ( ) dari ha laman seb elumnya (ambil dari bar is c ha laman
pada halaman sebelu mnya).
sebelumnya (baris c 2. Jika ha laman terseb ut merupa kan ha laman pertama maka isian di b aris b ini ada lah 0 untuk
Kolom (2) halaman sebelumnya) semua kol om.
Kolom (3) 1. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (9) s.d (14) serta kolom (16) s.d (17) pad a
c. Jumlah tanda centang ( ) blok IV.A. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
sampai halaman ini (a+b) 2. Jumlahkan isi an baris a da n b pad a setiap kolom (10) s.d (14) serta kolom (16) s.d (17) pad a
Kolom (4) blok IV.C. Ang ka ini menun jukkan jumlah tanda centang ( ) sampai di halaman terse but.
IV.A. DAFTAR PENDUDUK PADA RT 001 DUSUN 001
PROVINSI : [ 19 ] KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KAB/KOTA : [ 05 ] BANGKA SELATAN KECAMATAN : [ 010 ] PAYUNG DESA/KELURAHAN : [ 005 ] BEDENGUNG RW/RT/DUSUN : RT 001 DUSUN 001 KODE SLS : 000100
Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No No. Kartu No. Urut Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom
Status Hubungan ALAMAT LENGKAP SP2020-C1
Urut NIK Anggota NAMA Status SP Online Nomor
Keluarga Ada, alamat Jenis Kelamin Diserah
Keluarga Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Tidak Bangunan
Keluarga KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki- kan Diambil
ada Perempuan
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
A 1 1903051005100144 19030520********01 1 A.MANAP KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030563********01 2 MASNA JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, perlu data

ulang
A 2 1903052005100028 19030516********02 1 ABDURRAHMAN KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030564********02 2 ICE TRISNAWATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030531********02 3 ARDIAN SAPUTRA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030518********04 4 YAHYA EKO MAULANA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030542********03 5 SELIA IRYANTI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030555********04 6 SINTA NURIYAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
A 3 1903051101080063 19030509********04 1 AHMAD YANI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030557********03 2 DARMAWATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030518********01 3 MUHAMMAD ZIKRIN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

NUFUS
19030518********01 4 MUHAMAD RUSDI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
A 4 1903051801080069 19030501********58 1 AHMADI KEPALA KEL. JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030541********22 2 AIDA ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030501********02 3 RAFLI ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030503********01 4 MIRDAN ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
A 5 1903051101080091 19030545********01 1 AMARANA KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
a. Jumlah tanda √ pada halaman ini
b. Jumlah tanda √ pada halaman sebelumnya (baris c halaman sebelumnya)
c. Jumlah tanda √ sampai halaman ini (a + b)
IV.A Halaman 1 dari 9
ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
5 1903051101080091 19030514********01 2 AHMAD NAASHUN ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
AMIN SLS ini
19030528********01 3 MUHAMAD BASIR ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030525********01 4 BAHARUDIN JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, perlu data

ulang
A 6 1903051201080211 19030501********14 1 AMRIL KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030541********17 2 SASILAWANA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030541********01 3 RATNA SARI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030515********01 4 SARIKIN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030566********01 5 FITRA WATI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
A 7 1903052005100029 19030515********01 1 ANDI KEPALA KEL. JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030552********02 2 ELLI ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030555********02 3 CACA ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030548********01 4 LALA MAISKA ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
A 8 1903051201080209 19030505********01 1 ARDI KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030569********01 2 AMSURYA ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030501********02 3 YOGI IRAWAN ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
A 9 1903051602100004 19030504********01 1 ASMAWI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
9 1903051602100004 19030543********01 2 SUKMAWATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030555********01 3 SITI ASTUTI ALAWIYAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
D 10 1903052708120001 19030502********01 1 DEDI DARMADI KEPALA KEL. JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü
BEDENGUNG/POSKESDE SLS ini
S DESA BEDENGUNG
19030544********01 2 SUMARTI ISTRI JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

BEDENGUNG/POSKESDES SLS ini
DESA BEDENGUNG
19030507********01 3 NAUFAL AZZAKWAN ANAK JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

DESA BEDENGUNG
19030501********01 4 AIMAR AL-FATAH ANAK JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

DESA BEDENGUNG
E 11 1903052406090001 19030509********02 1 ERMI DONI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030543********04 2 NURHAYATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030516********01 3 M.KHOIRUL NUR RIZKI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030514********01 4 ZAKKI ALFIKRI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
F 12 1971070308150001 19710104********02 1 FERI SEPTI SAPUTRA KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030555********01 2 AYU LESTARI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030506********01 3 ABYAN RAMADAN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030555********01 4 HODIJAH NOVALIA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
H 13 1903051703100018 19030508********02 1 H.MUHAMAD TARMIZI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030558********02 2 UMI JURIAH ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
13 1903051703100018 19030527********02 3 AHMAD ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

FATHURRAHMAN
FADHIL
19030553********03 4 SITI NURUN RODHWA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

MUNIROH
19030505********01 5 DAFFA' NURFALAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
H 14 1903052311100009 19030514********01 1 HAFIS PARTUBI KEPALA KEL. JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030541********03 2 WIDYANI ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030570********01 3 UMI KALSUM ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030550********03 4 UBAI DATUL KHOIRIAH ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
H 15 1903051005100157 19030508********02 1 HENDRA KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030561********02 2 FATIMAH ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030556********01 3 FADILAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030509********02 4 ZAKARIA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
H 16 1903050311110004 19030506********02 1 HERMAWAN KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030556********02 2 SAMSIAH ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030570********01 3 KIASATINA AMIRA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

HERSIAH
19030506********01 4 ADHYSTA KANAYA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

FIDELYA
H 17 1903051402190001 19030519********01 1 HOIRI KEPALA KEL. JALAN RAYA DESA Sudah, tinggal di ü
BEDENGUNG SLS ini

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
17 1903051402190001 19030563********02 2 GIA SAFITRI ISTRI JALAN RAYA DESA Sudah, tinggal di ü
BEDENGUNG SLS ini
19030547********02 3 QUEENETA ARSYILA ANAK JALAN RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

WILMA BEDENGUNG SLS ini
I 18 1903051101080101 19030518********04 1 ISWAHYUDI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030552********01 2 SITI MARIYAM ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030528********01 3 MUHAMAD ROJIB ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030557********01 4 RINTAN JUNITA PUTRI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
J 19 1903051005100149 19030547********01 1 JAWARIYAH KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030555********01 2 AS ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
J 20 1903050310180001 19030508********04 1 JUMHARI KEPALA KEL. JALAN RAYA DESA Sudah, pindah ü
BEDENGUNG keluar
19030562********02 2 MILA ISTRI JALAN RAYA DESA Sudah, pindah ü

BEDENGUNG keluar
19030553********02 3 LAILA AFIFA RAHMAH ANAK JALAN RAYA DESA Sudah, pindah ü
BEDENGUNG keluar
M 21 1903051201080230 19030503********02 1 MUHAMAD KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030567********01 2 SAIDATINA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030547********01 3 HURIYATUL QIBTIYAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030501********01 4 JEFRI AL BUKHORI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030526********01 5 MAULANA RIDHO ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

SYAWAL
19030561********01 6 UMMI YULIYANTI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
21 1903051201080230 19030541********04 7 NUR HAMRIN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030526********01 8 SARIF SAIDULLOH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
M 22 1903051005100153 19030514********01 1 MUHAMAD SARBINI KEPALA KEL. JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030561********03 2 WINDASARI ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030551********01 3 RESTA ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030566********01 4 HAIFA ALIKA PUTRI ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
R 23 1903051701080146 19030506********01 1 REDI YANTO KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030541********25 2 RINA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030527********01 3 MUHAMAD PAHRI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
R 24 1903051005100154 19030503********01 1 RIZAL KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030550********03 2 MASTINA ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030512********01 3 RAFI MUSMIZAR ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SAPUTRA SLS ini
R 25 1903051005100150 19030505********03 1 ROBUIN KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030557********01 2 SUKARNA ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030551********03 3 AMELIA ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030526********01 4 RENDI AL IKHSAN ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
25 1903051005100150 19030561********01 5 SRI WAHYUNI ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030541********01 6 MONIKA APRILIA ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
R 26 1903051602100006 19030506********01 1 RUSLAN KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030548********01 2 ELYA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030541********02 3 CAHAYA FATIH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030543********03 4 SYARIFAH ALAWIAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
S 27 1903051212170001 19030505********03 1 SAYFUL BAHRI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
16070242********01 2 DESI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030526********01 3 YOPA ANANDA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

SAPUTRA
S 28 1903051201080238 19030501********12 1 SELAMET KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030541********18 2 HERLINA ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030505********01 3 MUHAMAD ZAMIR ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030565********01 4 GHAZALA ADILA HILWA ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030548********01 5 JUMIYATI ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030571********01 6 SITI ANISAH ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030541********03 7 RITA LINDIA SARI ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
S 29 1903051003100010 19030509********04 1 SUGIANTI KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030543********02 2 SUPRIATI ISTRI DESA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030547********01 3 QUEENITA ATHIFA ANAK DESA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030525********01 4 QIFU AFFANDI ANAK DESA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
S 30 1903051201080227 19030501********13 1 SUHAILI KEPALA KEL. JLN.RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030541********01 2 EKA LANI ISTRI JLN.RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
S 31 1903051602100005 19030520********02 1 SUNARDI KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030561********03 2 ROSINI ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030558********01 3 TIARA ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030518********01 4 ALDI GUNAWAN ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
S 32 1903051201080223 19030509********01 1 SUWAHID KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030544********01 2 SAMANIA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030514********02 3 AHMAD JAELANI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030508********01 4 THOMAS AFRIADI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030509********05 5 MUHAMAD ABDUL ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

KARIM
19030541********03 6 DEWI CANDRA WATI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

ada Perempuan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
S 33 1903051901080083 19030509********01 1 SUWANDI KEPALA KEL. JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030564********02 2 SUMARNI ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
T 34 1903052311170002 19030523********01 1 TOPAN SAPUTRA KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
19030548********03 2 NADIA PERATIWI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

RIZMA
19030508********01 3 REVAN AULIAN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü
U 35 1903051201080228 19030503********03 1 UMARDANI KEPALA KEL. JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü
SLS ini
19030562********02 2 FITRI SARI ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030545********01 3 NOVITA APRIANTI ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini
19030515********01 4 ZAINUL MUTTAQIN ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

SLS ini

IV.B DAFTAR PENDUDUK KONFIRMASI PADA RT 001 DUSUN 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang perlu konfirmasi dari Blok IV.A SP2020-DP1 dan Blok V. SP2020-DPD
PROVINSI [ 19 ] KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KAB/KOTA [ 05 ] BANGKA SELATAN KECAMATAN [ 010 ] PAYUNG DESA/KELURAHAN [ 005 ] BEDENGUNG RW/RT/DUSUN : RT 001 DUSUN 001 KODE SLS : 000100
No
No. Kartu No. Urut
Status Hubungan Jenis HASIL KONFIRMASI Jika NIK
Jenis
Urut
Keluarga NIK Anggota NAMA Dalam Keluarga
Kelamin Tanggal Lahir ( dd / mm / yyyy ) tidak terisi,
Keluarga Keluarga Kelamin Laki-laki Perempuan Tanggal Bulan Tahun NIK alasannya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Keterangan
Kolom 14. Jika NIK tidak terisi, alasannya: (1) Dokumen hilang/rusak (2) Belum/tidak punya KK/KTP (3) KK/KTP ada di tempat lain
Bila ada jenis kelamin yang tidak sesuai, maka anggota keluarga yang ada di Blok IV.A harus disesuaikan jenis kelaminnya pada Kolom (13) dan Kolom (14)
- Jika laki laki, maka centang (√) Kolom (13) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (14).
- Jika perempuan, maka centang (√) Kolom (14) dan coret tanda centang (√) pada Kolom (13).
IV.B Halaman 1 dari 1

IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001 DUSUN 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
Beri tanda √ di Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No
No. Kartu No. Urut salah satu kolom
Jika memiliki, Status Hubungan ALAMAT LENGKAP Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom Nomor SP2020-C1
Urut
Keluarga Keluarga
Anggota
Keluarga
NAMA Apakah memiliki
tuliskan NIK Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Ada, alamat Jenis Kelamin
Bangunan Diserah
e-KTP/NIK KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki kan Diambil
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini Perempuan
Ya Tidak -laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Jika Blok IV.C d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
halaman terakhir e. Jumlah (c+d)
Halaman .... dari ....

IV.C DAFTAR PENDUDUK TAMBAHAN/PENDUDUK BARU PADA RT 001 DUSUN 001
Blok ini berisi daftar penduduk baru/tambahan baik yang tinggal maupun yang meninggal di SLS ini dan informasi dari Blok V. SP2020-DPD
Beri tanda √ di Beri tanda √ di salah satu kolom Beri tanda √ di Kontrol dokumen
No
No. Kartu No. Urut salah satu kolom
Jika memiliki, Status Hubungan ALAMAT LENGKAP Hasil Pengecekan Lapangan salah satu kolom Nomor SP2020-C1
Urut
Keluarga Keluarga
Anggota
Keluarga
NAMA Apakah memiliki
tuliskan NIK Dalam Keluarga (Jalan, Gang, Nomor Rumah) Ada, alamat Ada, alamat Jenis Kelamin
Bangunan Diserah
e-KTP/NIK KTP/KK di KTP/KK tidak di Meninggal Laki kan Diambil
SLS/non SLS ini SLS/non SLS ini Perempuan
Ya Tidak -laki
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

Jika Blok IV.C d. Salin dari Blok IV.A baris c halaman terakhir
halaman terakhir e. Jumlah (c + d)
Ketentuan pengisian Blok IV.C baris d halaman terakhir:

1. Salin Blok IV.A baris c kolom (9) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (10) halaman terakhir. 5. Salin Blok IV.A baris c kolom (14) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (14) halaman terakhir.
4. Salin Blok IV.A baris c kolom (13) halaman terakhir ke Blok IV.C baris d kolom (13) halaman terakhir.
Jika data penduduk tambahan/penduduk baru lebih dari 12, maka gunakan lembar SP2020-DP1 Blok IV.C Tambahan

V. DATA PENDUDUK YANG MENINGGAL PADA RT 001 DUSUN 001
Blok ini berisi daftar penduduk yang meninggal baik dari Blok IV.A maupun Blok IV.C di SLS tersebut
No. Urut Tanggal Meninggal Apakah ada surat/akta

No Urut (MM - YYYY) kematian
No.
Keluarga
Anggota NAMA
Keluarga Bulan Tahun Ya Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Jika data penduduk yang meninggal lebih dari 15 orang, maka gunakan lembar SP2020-DP1 Blok V Tambahan .............................., ......... September 2020
Ketua/Pengurus SLS/non SLS Mengetahui,
RT 001 DUSUN 001 Koordinator Sensus Kecamatan
(.................................................................) (.................................................................)

SURAT PERNYATAAN
Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..................................................................................
Jabatan : Ketua RT/RW/Dusun/Lingkungan/Jorong(*) ..........
..................................................................................
Desa/Kelurahan (*) : ..................................................................................
Kecamatan : ..................................................................................
Kabupaten/Kota : ..................................................................................
Provinsi : ...................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU
Memberikan tanggung jawab sepenuhnya kepada:
Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk melaksanakan serangkaian kegiatan pelaksanaan lapangan Sensus Penduduk 2020 (SP2020)
yang dilakukan Badan Pusat Statistik sesuai prosedur yang telah ditetapkan dan mengisikan data
kependudukan yang ada pada wilayah kami dengan jujur serta penuh tanggung jawab sesuai kondisi
yang sebenarnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ...... September 2020

Pihak Kesatu Pihak Kedua
(_________________________) (____________________________)
*coret yang tidak sesuai

Contoh SP2020-DP1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh SP2020-DP1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

190501000500010

SENSUS PENDUDUK 2020

104. Desa/Kelurahan *) BEDENGUNG 0 0 5 d. Jumlah Penduduk yang meninggal

b. Jumlah Keluarga berdasarkan kontrol dokumen SP2020-C1 (diambil/pick up)

II. KETERANGAN PETUGAS

Isi di salah s atu kolom nya sa ja.

19030563********01 2 MASNA JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, perlu data

19030564********02 2 ICE TRISNAWATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030531********02 3 ARDIAN SAPUTRA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030518********04 4 YAHYA EKO MAULANA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030542********03 5 SELIA IRYANTI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030555********04 6 SINTA NURIYAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030557********03 2 DARMAWATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030518********01 3 MUHAMMAD ZIKRIN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030518********01 4 MUHAMAD RUSDI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030541********22 2 AIDA ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030501********02 3 RAFLI ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030503********01 4 MIRDAN ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030528********01 3 MUHAMAD BASIR ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030525********01 4 BAHARUDIN JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, perlu data

19030541********17 2 SASILAWANA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030541********01 3 RATNA SARI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030515********01 4 SARIKIN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030566********01 5 FITRA WATI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030552********02 2 ELLI ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030555********02 3 CACA ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030548********01 4 LALA MAISKA ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030569********01 2 AMSURYA ISTRI JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030501********02 3 YOGI IRAWAN ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini

9 1903051602100004 19030543********01 2 SUKMAWATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030555********01 3 SITI ASTUTI ALAWIYAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030544********01 2 SUMARTI ISTRI JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

19030507********01 3 NAUFAL AZZAKWAN ANAK JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

19030501********01 4 AIMAR AL-FATAH ANAK JLN. RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

19030543********04 2 NURHAYATI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030516********01 3 M.KHOIRUL NUR RIZKI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030514********01 4 ZAKKI ALFIKRI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030555********01 2 AYU LESTARI ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030506********01 3 ABYAN RAMADAN ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030555********01 4 HODIJAH NOVALIA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030558********02 2 UMI JURIAH ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini

13 1903051703100018 19030527********02 3 AHMAD ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030553********03 4 SITI NURUN RODHWA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030505********01 5 DAFFA' NURFALAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030541********03 2 WIDYANI ISTRI JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030570********01 3 UMI KALSUM ANAK JLN RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030561********02 2 FATIMAH ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030556********01 3 FADILAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030509********02 4 ZAKARIA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

H 16 1903050311110004 19030506********02 1 HERMAWAN KEPALA KEL. DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030556********02 2 SAMSIAH ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030570********01 3 KIASATINA AMIRA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030506********01 4 ADHYSTA KANAYA ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

a. Jumlah tanda √ pada halaman ini

19030547********02 3 QUEENETA ARSYILA ANAK JALAN RAYA DESA Sudah, tinggal di ü

19030552********01 2 SITI MARIYAM ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030528********01 3 MUHAMAD ROJIB ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030557********01 4 RINTAN JUNITA PUTRI ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030555********01 2 AS ANAK JLN. RAYA BEDENGUNG Sudah, tinggal di ü

19030562********02 2 MILA ISTRI JALAN RAYA DESA Sudah, pindah ü

19030567********01 2 SAIDATINA ISTRI DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü

19030547********01 3 HURIYATUL QIBTIYAH ANAK DESA BEDENGUNG Belum SP Online ü