PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Puskesmas No. Register

Nama Perawat Tanggal Pengkajian
A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Ny, H Bahasa sehari-hari Indonesia
Alamat Rumah & Telp Jl asahan no 22 Yankes terdekat, Jarak Rumkital
Pekerjaan Penjahit Alat transportasi Sepeda Motor
Agama & Suku Islam & Jawa Status Kelas Sosial
DATA ANGGOTA KELUARGA
No Nama Hub Umur JK Suku Pendidika Pekerjaan Status Gizi (TB, TTV Status
dgn n Terakhir Saat Ini BB, BMI) (TD, N, S, P) Imunisasi
KK Dasar
1 Ny, H KK 48 P Jawa SMA Penjahit
2 Tn, F AK 22 L Jawa SMA Ojek Onlen

LANJUTAN
Status Kesehatan
No Nama Alat Bantu/ Protesa Riwayat Penyakit/ Alergi
Saat ini
1 Ny, H Mengatakan dalam kondisi sehat Tidak ada riwayat penyakit
2 Tn, F Mengatakan dalam kondisi sehat Tidak ada riwayat penyakit

Analisis Masalah Kesehatan INDIVIDU : ________________________________________

B. TAHAP DAN RIWAYAT PERKEMBANGAN KELUARGA

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga : Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................
C. STRUKTUR KELUARGA
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dalam Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga : ________________________________________
D. FUNGSI KELUARGA
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
E. POLA KOPING KELUARGA
Mekanisme koping : Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Type rumah : permanen/semi permanen* Ya/ Tidak* ............................................................................
Lantai : tanah/plester/keramik,lainnya….  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/ Tidak*
Kepemilikan rumah : sendiri / sewa /dinas*  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 Ventilasi : Ya/ Tidak* ..............................................................................
Baik (10-15% dari luas lantai): ya/tidak*  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… Menggunakan air pdam yang dimasak sebagai air minum.
Pencahayaan Rumah :  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
………………………………………………… Menggunakan air pdam untuk mandi dan cuci tangan.
 Saluran Buang Limbah :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Tertutup/terbuka* Ya/
………………………………………………… Tidak* ...........................................................................................
Air Bersih :  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Sumber air bersih: sumur/PAM/sungai/lain-lain*, Ya/
sebutkan..... Tidak* ..........................................................................................
Kualitas air: air jernih, tidak berwarna dan berbau  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
ya/tidak
 Jamban Memenuhi Syarat : ........................................................................................... (observasi
Kepemilikan jamban : ya/tidak*
 Jenis jamban : leher angsa/cemplung* dan validasi)
Jarak septic tank dengan sumber air : …………..  Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
………………………………………………… Ya/
Tidak* ...........................................................................................
 Tempat Sampah:  Menggunakan jamban sehat :
Kepemilikan tempat sampah ;Ya/Tidak* Ya/
Jenis : Tertutup/Terbuka * Tidak* ...........................................................................................
…………………………………………………  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
 Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah ...........................................................................................
Anggota Keluarga (8m2/orang) Ya/Tidak *  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/ Tidak*
………………………………………………… Dalam satu minggu terkadang sekali bahkan tidak sama sekali.
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/ Tidak*

Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/ Tidak*

Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak

...................................................................................

KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena
Ada, ketika dalam suatu keluarga mengetahui ada yang sakit maka keluarga akan mengantar ke fasilitas kesehatan.
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:
 Ya  Tidak , tidak mengetahui, menurut keluarga jika dapat diatasi tanpa harus ke faskes yaitu dengan membeli obat ke apotik dan
terkadang bertanya ke tetangga apakah pernah mengalinya atau belum.
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :
 Ya  Tidak , terkadang mengetahui hanya beberapa gejala seperti batuk dan bersin, menandakan dalam keadaan sedang kelelahan.
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
Mengetahui, penyakit akan bertambah parah dan lebih lama
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga √ Tetangga , ……………………………………………………………
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu……………………………………………………………
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
√ Perlu berobat ke fasilitas yankes
 Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : (bagaimana bentuk tindakan
upaya peningkatan kesehatan),
√ Ya  Tidak,jelaskan upayanya yaitu dengan memberikan makanan bergizi dan memberikan vitamin, namun setelah masa sakit dilalui
maka kembali seperti biasanya.
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
√ Ya  Tidak , Jelaskan keluarga hanya mengerti kebutuhan mendadasar saja.
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak, jelaskan
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak, jelaskan ...................................................................................................................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak, jelaskan..................................................................................................................................

KEMANDIRIAN KELUARGA
Kriteria :
1. Menerima petugas puskesmas Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1&2
2. Menerima yankes sesuai rencana Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran
Kemandirian IV : Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
Kategori :
Kemandirian I Kemandirian II

Kemandirian III Kemandirian IV

LAMPIRAN
PENGKAJIAN FISIK INDIVIDU
Anggota Keluarga 1 2 3 4 5 Hemiparesis
Nyeri spesifik: ROM kurang
Lokasi Gangg.Keseimb
Tipe Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Durasi Intake cairan kurang
Intensitas Mual/muntah
Status mental: 1 2 3 4 5 Nyeri perut
Bingung Muntah darah
Cemas Flatus
Disorientasi Distensi abdomen
Depresi Colostomy
Menarik diri Diare
Sistem integumen: 1 2 3 4 5 Konstipasi
Cianosis Bising usus
Akral Dingin Terpasang Sonde
Diaporesis Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Jaundice Nyeri kepala
Luka Pusing
Mukosa mulut kering Tremor
Kapiler refil time Reflek pupil anisokor
lebih 2 detik Paralisis : Lengan
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5 kiri/ Lengan kanan/
Stridor
Wheezing Kaki kiri/
Ronchi Kaki kanan
Akumulasi sputum Anestesi daerah
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
perifer
Disuria
Riwayat 1 2 3 4 5
Hematuria
pengobatan
Frekuensi
Alergi Obat
Retensi
Jenis obat yang
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5 dikonsumsi
muskuloskeletal
Tonus otot kurang
Paralisis PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Laboratorium
GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb