Rev1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Di Kab Sumbawa

DAFTAR ISI
BAB I DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Maksud dan Tujuan..................................................................... 1
C. Sasaran ....................................................................................... 1
D. Dasar Hukum ............................................................................... 2
E. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber ......................................... 2
F. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas......................................... 2
G. Jenis Dokumen yang perlu Disediakan ........................................ 3
BAB II PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI DI

PUSKESMAS
A. Pendahuluan .............................................................................. 4
B. Prosedur Pengendalian Dokumen ............................................... 4
C. Rekam Implementasi ................................................................. 13
BAB III KEBIJAKAN

A. Definisi ....................................................................................... 14
B. Dasar Hukum ............................................................................ 14
C. Format Keputusan .................................................................... 14
D. Aturan Penulisan dan Uraian Format ......................................... 15
E. Contoh Surat Keputusan ............................................................ 28
BAB IV STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

A. Definisi ..................................................................................... 33
B. Tujuan Penyusunan SOP ........................................................... 33
C. Manfaat SOP ............................................................................. 33
D. Syarat Penyusunan SOP .......................................................... 33
E. Evaluasi SOP ............................................................................. 34
F. Format SOP ............................................................................... 35
G. Aturan Penulisan dan Uraian Format ........................................ 37
H. Contoh SOP ............................................................................... 44
BAB V MANUAL MUTU

A. Definisi ...................................................................................... 47
B. Format ...................................................................................... 47
C. Aturan Penulisan ........................................................................ 49
BAB VI RENCANA STRATEGIS/RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

A. Definisi ....................................................................................... 50
B. Format Rencana Lima Tahunan Puskesmas ............................. 51
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan ..................... 53
BAB VII PEDOMAN/PANDUAN
A. Definisi ..................................................................................... 57
B. Format ....................................................................................... 57
C. Aturan Penulisan dan Uraian Format ........................................ 59
BAB VIII KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

A. Definisi ...................................................................................... 67
B. Format ....................................................................................... 67
C. Aturan Penulisan dan Uraian Format ........................................ 67
D. Contoh Kerangka Acuan ............................................................ 71
BAB IX DOKUMEN LAINNYA

A. Laporan Hasil Kegiatan ............................................................ 77
B. Notulen ..................................................................................... 77
C. Daftar Hadir ............................................................................... 79
BAB X PENUTUP ................................................................................... 81

BAB I
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. Latar Belakang
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
pusat kesehatan masyarakat (puskesmas) adalah bagaimana mengatur sistem
pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi puskesmas

dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan
akreditasi puskesmas. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama dalam upaya
mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi puskesmas secara garis besar dibagi atas
dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut adalah Kebijakan, Pedoman, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
puskesmas.
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala, penanggung jawab dan pelaksana
upaya kesehatan di puskesmas dalam menyusun dokumen-dokumen
yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi
b. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk melakukan pendampingan pada puskesmas
c. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
puskesmas
d. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
puskesmas.
C. Sasaran
1. Pendamping dan surveior akreditasi puskesmas
2. Kepala Puskesmas, penanggungjawab, pelaksana dan Tim Mutu/Akreditasi
Puskesmas
3. Pemerhati akreditasi puskesmas
Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 1

D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011 tentang Perubahan atas
Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 22 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa.
E. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan, dan sistem penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat (untuk
puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan dokumen internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. Dokumen Internal meliputi Kebijakan/ Surat Keputusan
Kepala Puskesmas, Pedoman, Panduan, Kerangka Acuan dan Standar
Operasional prosedur yang diterbitkan oleh Puskesmas.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak luar organisasi
dan digunakan untuk menunjang operasional organisasi. Dokumen eksternal
yang berupa peraturan perundangan dan pedoman- pedoman yang diberlakukan
oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi puskesmas dalam
menyelenggarakan administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta khusus bagi puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Dokumen eksternal sebaiknya ada di puskesmas tersebut sebagai
dokumen yang dikendalikan.
F. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas, tanpa dibubuhi
stempel puskesmas.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.

4. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
G. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
c. Pedoman/manual mutu
d. Pedoman/panduan teknis yang terkait dengan manajemen
e. Standar operasional prosedur (SOP)
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK),dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar operasional prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM terintegrasi dalam RUK dan
RPK
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
f. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto
copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB II
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI
DI PUSKESMAS
A. Pendahuluan
Prosedur Pengendalian Dokumen di puskesmas harus ditetapkan oleh Kepala UPT
Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di puskesmas.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi:
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman/manual
Dokumen level 3 : Standar operasional prosedur
Dokumen level 4 : rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
Dokumen yang penyusunannya dilaporkan dan dilakukan koreksi oleh Tim Mutu
Puskesmas adalah Dokumen level 1, 2 dan 3 yaitu:
1. Peraturan Kepala UPT Puskesmas
2. Keputusan Kepala UPT Puskesmas
3. Pedoman
4. Manual Mutu
5. Standar Operasional Prosedur
Kerangka acuan tidak dilakukan koreksi langsung oleh Tim Mutu, hanya menjadi
bagian dari evaluasi kinerja saja dan hanya ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Upaya.
B. Prosedur Pengendalian Dokumen
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen/Review Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment dalam
Pendampingan Akreditasi. Hasil self-assessment digunakan sebagai acuan
untuk mengidentifikasi dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di
puskesmas. Bila dokumen sudah ada, dapat diidentifikasi dokumen tersebut
masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas/Penanggung Jawab Admen,
Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen secara
keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas dengan
mekanisme sebagai berikut:
a. Pelaksana kegiatan bersama PJ Upaya terkait:
1) Pelaksana kegiatan membuat draft dokumen
2) Pelaksana kegiatan melakukan pembahasan terhadap draft dokumen
tersebut dengan unit terkait dan PJ upaya terkait
3) Pelaksana kegiatan mencetak dokumen tersebut dan menyerahkan
kepada PJ Upaya terkait

4) Jika tidak setuju, maka PJ Upaya melakukan penolakan dokumen dan
dikembalikan kepada Pelaksana kegiatan untuk direvisi
5) Jika setuju, maka PJ Upaya melakukan persetujuan pada hardcopy
dengan membubuhkan paraf di bagian pengesahan oleh Kepala
Puskesmas yaitu tepatnya di bagian kiri nama Kepala Puskesmas
6) PJ Upaya menyerahkan dokumen yang telah diparaf kepada Ketua Tim
Mutu sebelum meminta persetujuan Kepala UPT Puskesmas
b. Penanggungjawab Mutu/Ketua Tim Mutu:

1) Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh
Pelaksana Kegiatan dan PJ Upaya Terkait
2) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan
3) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit
4) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPT Puskesmas
5) Jika setuju, maka Ketua Tim Mutu melakukan persetujuan pada hardcopy
dengan membubuhkan paraf di bagian pengesahan oleh Kepala
Puskesmas yaitu tepatnya di bagian kiri Jabatan Kepala Puskesmas
6) Jika tidak setuju, maka Ketua Tim Mutu melakukan penolakan dokumen
dan dikembalikan kepada PJ Upaya untuk direvisi.
3. Pengesahan Dokumen
Tabel Pengesahan Dokumen di Puskesmas Kecamatan ABCD

No Level Dokumen Penanggungjawab Diperiksa Disahkan
1. Surat Keputusan (SK) Penangungjawab Ketua Tim Mutu Kepala UPT
UKM/UKP/Admen (Paraf atas Puskesmas
(Paraf bawah sebelah kiri)
sebelah kiri)
2. Pedoman/Panduan Penangungjawab Ketua Tim Mutu Kepala UPT
UKM/UKP/Admen (Paraf atas Puskesmas
sebelah kiri)
3. Standar Operasional Penangungjawab Ketua Tim Mutu Kepala UPT
Prosedur (SOP) UKM/UKP/Admen (Paraf atas Puskesmas
sebelah kiri)
4. Kerangka Acuan Pelaksana Penangungjawab Kepala UPT
Kegiatan (KAK) Kegiatan (Paraf UKM/UKP/Admen Puskesmas
sebelah kiri nama (Tanda tangan (Tanda
PJ Upaya) sebelah kanan) tangan
sebelah kiri)
Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas, dengan mekanisme sebagai

berikut:
a. Kepala UPT Puskesmas menerima hardcopy dokumen yang sebelumnya
telah diperiksa dan diparaf/disetujui oleh Penanggungjawab Mutu / Ketua Tim
Mutu
b. Jika disetujui, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani
hardcopy dokumen (bukan paraf)
c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada
Penanggungjawab Mutu/Ketua Tim Mutu untuk direvisi
d. Dokumen yang telah disetujui oleh PJ Upaya, Ketua Tim Mutu dan Kepala
UPT Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala UPT Puskesmas menunjuk minimal satu orang anggota Tim Mutu/ Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen yang ditetapkan melalui Surat
Keputusan. Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
a. Penomoran dokumen
1) Tata cara penomoran dokumen sesuai dengan petunjuk yang tertuang
pada bab dokumen terkait dalam pedoman ini dengan ketentuan:
a) Dokumen SK, SOP dan pedoman diberi nomor
b) Pemberian nomor mengikuti pedoman penyusunan dokumen ini
c) Metode pemberian nomor dan tanggal pada SK dan SOP boleh
diketik atau tulis tangan. Intinya metode yang digunakan seragam
untuk satu puskesmas.
d) Pemberian nomor dilakukan secara terpusat oleh Tim Mutu
e) Urutan Penomoran memperhatikan langkah-langkah pelaksanaan
manajemen puskesmas yaitu dimulai oleh dokumen Perencanaan
(P1), diikuti oleh dokumen penggerakan dan pelaksanaan (P2),
dilanjutkan dengan dokumen pengawasan, pengendalian dan
penilaian (P3).
f) Khusus untuk penomoran di dalam penyusunan dokumen yang
digunakan adalah sebagai berikut:
Urutan Penomoran Keterangan
I,II,II, dan seterusnya Nomor untuk BAB
A,B,C, dan seterusnya Nomor untuk subbab
1,2,3, dan seterusnya Nomor untuk anak subbab
a,b,c dan seterusnya Nomor untuk anak subbab pertama
1), 2), 3), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab kedua
a), b), c), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab ketiga
(1), (2), (3), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab keempat
(a), (b), (c), dan seterusnya Nomor untuk anak subbab kelima

b. Pencatatan dalam Buku Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
1) Buku Daftar Dokumen Eksternal paling tidak memuat informasi jenis
dokumen (Peraturan/Keputusan, Buku dan lain-lain), nomor dokumen, isi/
judul dokumen, tanggal terbit dan status berlaku.
2) Buku Daftar Dokumen Internal dipisahkan masing-masing buku yaitu:
a) Buku dipisahkan untuk tiap level dokumen (Buku Daftar SK tersendiri,
demikian juga buku daftar SOP, Pedoman, Kerangka Acuan dan
dokumen lainnya) paling tidak memuat informasi nomor dokumen, jenis
dokumen, isi/ judul dokumen, status revisi, tanggal terbit dan Pokja
Pengusul/Penanggungjawab.
b) Buku dipisahkan untuk Buku daftar Dokumen Induk, Buku Daftar
Distribusi Dokumen Terkendali, Buku Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali dan Buku Daftar Dokumen Kedaluwarsa
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan sesuai

kebutuhan, minimal ada 1 dokumen induk yang tidak boleh hilang. Dokumen
terkendali lainnya digandakan sebanyak jumlah penerima yaitu untuk
sekretariat/ tiap unit/ pelaksana yang terdaftar dalam Daftar Distribusi
Dokumen Terkendali
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali/tidak
terkendali dengan mekanisme sebagai berikut:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut
agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima atau
buku Daftar Distribusi Dokumen terkendali dan Buku Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
3) Kegiatan distribusi ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas sesuai kesepakatan puskesmas.
4) Dokumen terkendali didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan
menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”. Stempel terkendali diletakkan di bagian atas dokumen.
5) Dokumen tidak terkendali didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau
atas permintaan pihak di luar puskesmas digunakan untuk keperluan
insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang
berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab
Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali. Stempel tidak terkendali diletakkan di bagian atas dokumen.
6) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi
di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka dokumen.
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi buku/format usulan penambahan/penarikan
dokumen.

f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan dokumen
tersebut selama 2 tahun dan mengisi Buku Daftar Dokumen Kedaluwarsa
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen induk/asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi atau Bagian Tata
Usaha Puskesmas, sesuai dengan ketentuan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam
pedoman/tata naskah. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku
lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak berlaku tersebut, namun
untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat yang mudah
dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
d. Dokumen kadaluarsa, yang dipertimbangkan masih mengandung informasi
ilmu pengetahuan dapat masih disimpan terpisah dari dokumen yang masih
berlaku oleh tim Mutu, untuk menghindari penggunaan dokumen yang sudah
tidak berlaku
e. Dokumen harus disimpan dalam bentuk:
1) File hasil scan yang telah dibubuhkan tanda tangan Kepala UPT
Puskesmas tanpa stempel
2) File hasil scan yang telah dibubuhkan tanda tangan Kepala UPT
Puskesmas dan ada stempel Puskesmas
3) File asli tanpa tanda tangan Kepala UPT Puskesmas (bisa berbentuk word dan
sebagainya)
4) Cetakan kertas (hardcopy): dokumen induk, dokumen terkendali atau tidak
terkendali
7. Penataan Dokumen/Pencarian kembali

Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing-masing bab/ kelompok pelayanan/ UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara
berurutan.
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian menggunakan form review serta harus
mendapat pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit merupakan tanggal terbit dokumen terkini

Langkah-langkah review dokumen:
1. Tetapkan tim review dokumen
2. Tetapkan rencana: waktu, forum, metode, instrumen dan sebagainya
3. Lihat regulasi internal tentang dokumen: didahului dengan review kebijakan
tata naskah
4. Lakukan review berdasarkan hirarki dokumen
5. Lakukan revisi jika diperlukan yang dilanjutkan dengan penarikan dokumen
6. Diseminasi hasil review dan revisi yang dilanjutkan dengan redistribusi
dokumen
Review dokumen terbagi atas 2 jenis:

a. Review format dokumen : Apakah format penulisan dan sistematika dokumen
masih sesuai dengan pedoman tata naskah yang berlaku di puskesmas
b. Review isi dokumen
Review Kebijakan (Keputusan) dilakukan dengan cara:

a. Mulai dari review kesesuaian format dengan pedoman tata naskah
b. Kesesuaian judul dengan proses yg diminta oleh standar akreditasi
c. Perhatikan konsideran:
1) Menimbang: apakah ada perubahan pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan utama/pertimbangan mengapa SK itu perlu
dibuat
2) Mengingat: apakah ada perubahan regulasi/kebijakan terbitan terbaru dan
paling terkait sebagai acuan dalam SK
d. Perhatikan Diktum, batang tubuh dan lampiran apakah sesuai dengan
permintaan standar akreditasi
e. Perhatikan proses penyusunan dan pengesahan dokumen apakah sesuai
dengan pedoman tata naskah
f. Perhatikan dokumen turunan yang dibutuhkan: pedoman/panduan/KAK, SOP
dan rekam kegiatan

FORM REVIEW SURAT KEPUTUSAN DAN CONTOH PENGISIAN
Hasil Review (sesuai/tidak sesuai, jelaskan) Kesimpulan Review
Jabatan dan
Review Format Review Isi Deadline
Nama
Nomor Waktu
No Judul SK Rekomendasi Pelaksana/ Ket
SK Detail Masih Penyeles
Kesesu Revisi Penanggung
Format Diktu Batang Lamp Relevan aian
aian Judul Konsideran Jawab
yang m Tubuh iran
Format
diubah
Revisi, Ada Pembuatan dan Ketua Tim Mutu/ 2

Tidak
beberapa penerbitan SK minggu,
Kebijakan Jenis huruf Sesu Nama:
perubahan baru tentang tanggal
Mutu dan yang ai,
Tidak Sesuai, tata naskah, Kebijakan Mutu Nino Afkar, SKM 20
Keselamatan digunaan berub
ada peraturan penambahan dan Januari
Pasien Unit dalam Kop ah
terbaru yaitu konsideran Keselamatan 2020
8 Tahun Pelaksana Tidak puskesmas Sesu Sesu meng
1. Permenkes Sesuai di mengingat Pasien Unit
2020 Teknis Pusat sesuai salah, ai ai ikuti
no.43 tahun karena ada Pelaksana
Kesehatan seharusny perm
2019 tentang regulasi baru Teknis Pusat
Masyarakat a enke
Puskesmas dan Kesehatan
Kecamatan mengguna s
perubahan Masyarakat
ABCD kan arial terbar
Lampiran Kecamatan
u
ABCD

Review SOP dilakukan dengan cara:
b. Kesesuaian isi dokumen dengan proses yg diminta oleh standar akreditasi
1) Pengertian
2) Tujuan
3) Kebijakan: apakah ada perubahan regulasi/kebijakan terbitan terbaru dan
paling terkait sebagai acuan kebijakan dalam SOP
4) Referensi: apakah ada referensi terbitan terbaru dan paling terkait
sebagai acuan referensi dalam SOP
5) Prosedur/ Langkah- langkah: Apakah ada perubahan prosedur (baik alat
dan bahas, petugas yang melaksanakan dan langkah-langkah)
6) Bagan Alir: Jika terjadi perubahan langkah-langkah, maka bagan alir juga
diubah
7) Hal-hal yang perlu diiperhatikan
8) Unit terkait: jika ada penambahan/pengurangan unit terkait
9) Dokumen terkait : jika ada perubahan dokumen
10) Rekaman historis perubahan: jika SOP diubah, maka kolom ini diisi.
Review Dokumen lain dilakukan dengan cara:

b. Kesesuaian isi dokumen dengan proses yg diminta oleh standar akreditasi

FORM REVIEW SOP
Kesimpulan
Hasil Review (sesuai/tidak sesuai, jelaskan)
Review
Review
Review Isi Jabatan dan
Format Deadline
Nomor Judul Nama Pelaksana/
No Rekomendasi Waktu Ket
SOP SOP Penanggung
Prosedur/ Unit Masih Penyelesaian
Kesesuaian Revisi Jawab
Kebijakan Langkah-langkah Hal-hal yang terkait Relevan
Format dan Pengertian
& perlu dan
Detail Format & Tujuan
Referensi Alat & Langkah- diperhatikan dokumen
yang diubah
Bahan langkah terkait
FORM REVIEW DOKUMEN ……………..

Hasil Review (sesuai/tidak sesuai,
Kesimpulan Review
jelaskan)
Nomor Judul Jabatan dan Nama Pelaksana/ Deadline Waktu
No Rekomendasi Ket
Dokumen Dokumen Penanggung Jawab Penyelesaian
Review Masih
Review Isi Revisi
Format Relevan

C. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai sesuai kegiatan yang
direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.
Catatan/ rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
3. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman diidentifikasikan pada
masing-masing SOP)
4. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan tempat penyimpanan
rekaman, penanggungjawab dan masa simpan rekaman
5. Pengambilan, disposisi dan penggandaan rekaman secara internal dan
terbatas
6. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tatacara penarikan
rekaman yang telah berakhir masa simpannya serta metode pemusnahan.

BAB III
KEBIJAKAN
A. Definisi
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan (SK) yang ditetapkan oleh Kepala
Unit Pelaksana Teknis Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan standar
operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di puskesmas.
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku

meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan
revisi atau pembatalan.
B. Dasar Hukum
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri
dan pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Peraturan Kepala Daerah yang digunakan sebagai acuan dalam pembuatan

Surat Keputusan di Puskesmas adalah Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43
Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 22
Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Sumbawa.
C. Format Keputusan
1. Kop Puskesmas
2. Pembukaan
a. Jenis Kebijakan
b. Nomor
c. Judul
d. Jabatan pembuat keputusan
3. Konsideran
a. Menimbang
b. Mengingat
4. Diktum
a. Memutuskan
b. Menetapkan

5. Batang Tubuh
6. Kaki
7. Penandatanganan
8. Lampiran Surat Keputusan
D. Aturan Penulisan dan Uraian Format

1. Aturan Penulisan
Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku yaitu Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011 dengan
beberapa penyesuaian. Huruf yang digunakan adalah Bookman Old style
ukuran 12 dengan spasi 1/line spacing single. Margin kiri: 3 cm dan margin
kanan: 2 cm, margin atas: 2 cm dan margin bawah: 3 cm. Untuk Kebijakan
tidak mencantumkan nomor halaman (page number). Ukuran kertas yang
digunakan untuk SK adalah kertas F4 (21,5 x 33 cm) atau sesuai
kesepakatan puskesmas. Penulisan bahasa asing ditulis dengan huruf cetak
miring. Tidak ada tulisan yang dicetak tebal (bold) dalam Surat Keputusan
mulai dari Kop sampai dengan seterusnya.
2. Uraian Format
a. Kop Puskesmas khusus untuk Kebijakan (SK/Peraturan):
1) Sebelah kiri diletakkan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
Pastikan logo yang digunakan seragam di tingkat puskesmas

2) Sebelah kanan diletakkan lambang Puskesmas
3) Khusus penulisan Kop Puskesmas ditulis dengan huruf kapital,

Tulisan nama Pemerintah Daerah ditulis PEMERINTAH KABUPATEN
SUMBAWA dengan huruf arial 14 dan tulisan nama satuan kerja
perangkat daerah ditulis DINAS KESEHATAN dengan huruf arial 14
dan nama puskesmas ditulis UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD (sesuai nama
puskesmas) dengan huruf arial 18 (Berdasarkan Peraturan Bupati
Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011)
4) Keterangan alamat, telp dan fax dikosongkan untuk pembuatan
kebijakan (sedangkan untuk kebutuhan lain, kop puskesmas
mencantumkan alamat, telp dan fax dengan menggunakan huruf arial
12)
5) Spasi 1 untuk kop puskesmas

b. Pembukaan
Bagian ini ditulis simetris, diletakkan di tengah margin huruf kapital tanpa
diakhiri tanda baca. Bagian ini merupakan bagian yang menjelaskan
berbagai informasi tentang:
1) Jenis Kebijakan: Keputusan Kepala (sebutkan nama Puskesmas
sesuai yang tertuang dalam Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 10
Tahun 2019 per tanggal 20 Maret 2019 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja
Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas Daerah dan Badan Daerah
Kabupaten Sumbawa). Penulisan spasi 1 dan before: 0 pt dan after: 0
pt dengan Nomor SK.
Format:
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran dari Peraturan Bupati
Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011 yaitu hanya mencantumkan
Nomor SK dan Tahun Penetapan SK. Nomor SK tanpa angka nol di
depan nomor.
Contoh:
NOMOR 3 TAHUN 2018
NOMOR 12 TAHUN 2019
Penomoran SK memperhatikan langkah-langkah pelaksanaan
manajemen puskesmas yaitu dimulai oleh dokumen Perencanaan
(P1), diikuti oleh dokumen penggerakan dan pelaksanaan (P2),
dilanjutkan dengan dokumen pengawasan, pengendalian dan
penilaian (P3).
3) Judul : ditulis judul Keputusan yaitu TENTANG ...
Contoh:
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD
a) Judul Keputusan tidak boleh mengandung singkatan/akronim
b) Penulisan spasi 1 dan before: 0 pt dan after: 0 pt
c) Jika judul keputusan lebih dari satu baris, maka diusahakan
diatur sedemikian rupa sehingga berbentuk seperti huruf V
dengan tetap memperhatikan rangkaian kalimat pada tiap baris
merupakan kesatuan pengertian.
Contoh:
PENUNJUKAN TIM AUDIT INTERNAL UNIT PELAKSANA TEKNIS

d) Jika keputusan ini disusun hanya untuk pemberlakuan 1 tahun,

maka kalimat terakhir pada judul dicantumkan TAHUN ….

Contoh:
PENUNJUKAN TIM AUDIT INTERNAL UNIT PELAKSANA
TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD TAHUN 2020
e) Pada Judul Keputusan, jika terdapat perubahan maka
ditambahkan kalimat “perubahan atas” di depan judul Keputusan
yang diubah.
Contoh:
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD NOMOR 2 TAHUN
2018 TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
f) jika Keputusan telah diubah lebih dari 1 (satu) kali, di antara kata
“perubahan” dan kata “atas” disisipkan keterangan yang
menunjukkan berapa kali perubahan tersebut telah dilakukan
dengan mencantumkan nomor surat keputusan original (nomor
sebelum dilakukan perubahan pertama dan seterusnya), tanpa
merinci perubahan sebelumnya.
Contoh:
PERUBAHAN KEDUA ATAS KEPUTUSAN KEPALA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD NOMOR 2 TAHUN
2018 TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
g) Keputusan diadakan perubahan maksimal sebanyak 3 kali,
apabila setelah 3 kali dilakukan perubahan Keputusan, maka
harus dibuat Keputusan yang baru.
h) Penggunaan kata perubahan hanya berlaku pada keputusan
yang judulnya sebelum dan setelah perubahan per kata tetap
sama. Jika ada perubahan kata atau hanya bertambah tanda
koma pada judul meskipun isinya hampir sama dengan
keputusan sebelumnya, maka menggunakan judul baru tanpa
kata “perubahan atas keputusan”, hanya perlu menambahkan
keterangan sebelum diktum terakhir tentang pencabutan
keputusan sebelumnya.
4) Jabatan pembuat keputusan diikuti tanda koma dan diatur sedemikian
rupa sehingga rangkaian kalimat pada tiap baris merupakan kesatuan
pengertian. Penulisan spasi 1 dan before: 0 pt dan after: 0 pt
Format:
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD,

c. Konsideran
Konsideran adalah bagian surat keputusan yang berisi hal-hal yang
menjadi pertimbangan pembuatan surat keputusan. Penulisan spasi 1
dan before: 6 pt dan after: 6 pt
1) Menimbang:
Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan utama/pertimbangan mengapa SK itu perlu
dibuat. Pokok pikiran pada konsideran memuat unsur filosofis, yuridis,
atau sosiologis yang menjadi latar belakang pembuatannya.
Format penulisannya yaitu:
a) Kata “Menimbang” diletakkan di bagian kiri margin sejajar kata
Mengingat dengan huruf awal yaitu huruf M ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:).
b) Tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad menggunakan huruf
kecil (a, b dan seterusnya) dan dirumuskan dalam satu kalimat
yang diawali dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
c) Minimal 2 pokok pikiran
d) Pada pokok pikiran terakhir, jika hanya ada 2 alasan (a dan b),
maka ditutup dengan kalimat:
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat tentang
(tulis judul keputusan menggunakan huruf besar setiap awal
kata dari judul kecuali kata sambung dan kata “tentang” di
tulis huruf kecil, nama puskesmas tidak perlu disebutkan);
e) Jika terdapat perubahan dasar hukum yang tercantum dalam

konsideran mengingat, sebagai dasar utama kewenangan
pembuatan keputusan tersebut (perubahan ini biasanya terjadi
pada dokumen reakreditasi), maka dalam salah satu pokok pikiran
menimbang dicantumkan kalimat seperti:
bahwa dengan adanya pengkajian ulang struktur organisasi

puskesmas dan untuk melaksanakan ketentuan Pasal 40,
41, 42, 43, 44, 45 dan 46 Peraturan Menteri kesehatan
Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
maka Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD Nomor .. Tahun …
tentang……, perlu diubah;
2) Mengingat:
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang terbaru
dan masih berlaku yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat

Keputusan tersebut dan Peraturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi, dengan format penulisan yaitu:
a) Kata “Mengingat” diletakkan di bagian kiri margin sejajar kata
Menimbang dan huruf awal kata “Menimbang” yaitu huruf M ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
b) Peraturan ditulis menggunakan huruf kapital pada huruf pertama
setiap kata kecuali kata sambung contoh di, dan, atas, yang,
tentang, dengan, dalam, dan sebagainya
c) Tidak menggunakan singkatan kecuali jika judul peraturan yang
dijadikan acuan memang mengandung singkatan
d) Tidak menggunakan kata “Republik Indonesia” setelah kata
“Undang-Undang” atau setelah kata “Peraturan Menteri
Kesehatan” dan sebagainya.
Contoh:
Penulisan yang diikuti adalah Undang-Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, bukan Undang-Undang Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
e) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dan seterusnya,
seluruhnya diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
f) Peraturan perundang-undangan pada Keputusan, tidak perlu
dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
atau Berita Negara Republik Indonesia dan Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia
g) Jumlah peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar
hukum minimal 2, dengan urutan pencantuman perlu
memperhatikan tata urutan/hirarki peraturan perundang-undangan
dan jika tingkatannya sama disusun secara kronologis/berurutan
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya. Regulasi
yang waktu pengesahannya lebih dulu ditulis baru diikuti dengan
regulasi yang terbaru. Hirarki peraturan sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan, diurutkan sebagai berikut:
(1) Undang-Undang
Contoh:
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;

(2) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Contoh;
1. Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1
Tahun 2015 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana
Korupsi;
(3) Peraturan Pemerintah
Contoh;
1. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah;
(4) Peraturan Presiden
Contoh;
1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan;
(5) Keputusan Presiden
Contoh;
1. Keputusan Presiden Nomor 7 tahun 2020 tentang Gugus
Tugas Percepatan Penanganan Corona Virus Disease 2019
(COVID-19);
(6) Peraturan Menteri
Contoh:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
949/Menkes/SK/VIII/2004 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini Kejadian Luar
Biasa;
2. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor
P.56/Menlhk-Setjen/2015 tentang Tata Cara dan
Persyaratan Teknis Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya
dan Beracun dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Gas Medik dan Vakum Medik pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
tentang
7. Aplikasi Sarana, Prasarana, dan Alat Kesehatan;
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah;
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
tentang Sistem Informasi Puskesmas;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
(7) Keputusan Menteri
Contoh:
1. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.
01.07/Menkes/17/2018 tentang Jabatan Pelaksana di
Lingkungan Kementerian Kesehatan;
(8) Peraturan Daerah
Contoh:
1. Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 4 Tahun
2013 tentang Sertifikasi Laik Sehat;
2013 tentang Pelayanan Publik dan Keterbukaan Informasi
Publik;
2015 tentang Pengelolaan Barang Milik Daerah;
2015 tentang Pencegahan dan Penanggulangan HIV dan
AIDS;
2016 tentang Kawasan Tanpa Rokok;
2018 tentang Bangunan Gedung;
2018 tentang Pencegahan dan Penanggulangan
Penyalahgunaan Narkotika;
Tahun 2019 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2020;
(9) Peraturan Bupati
Contoh:
1. Peraturan Bupati Sumbawa Nomor 56 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa;
Kode Etik Pegawai Pemerintah Kabupaten Sumbawa;

Analisis Beban Kerja di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumbawa;
Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Sumbawa;
Tarif Pelayanan Badan Layanan Umum Daerah Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Sumbawa;
Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;
Pembentukan, Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Pada Dinas
Daerah dan Badan Daerah Kabupaten Sumbawa;
(10) Keputusan Bupati
Contoh:
1. Keputusan Bupati Sumbawa Nomor 401 Tahun 2020
tentang Penunjukan Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran
pada Badan Layanan Umum Daerah Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten
Sumbawa Tahun Anggaran 2020;
tentang Penunjukan Bendahara Penerimaan dan
Bendahara Pengeluaran pada Badan Layanan Umum
Daerah Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Sumbawa Tahun Anggaran
2020;
tentang Perubahan Kedua atas Keputusan Bupati
Sumbawa Nomor 72 Tahun 2017 tentang Penetapan
Kategori Pelayanan Kesehatan Pusat Kesehatan
Masyarakat di Kabupaten Sumbawa;
(11) Keputusan Kepala Dinas/Badan
Contoh:
1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
Nomor Tahun 2020 tentang Roadmap Reakreditasi
Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Tahun 2020;

(12) Disusul dengan Peraturan/keputusan yang berlaku di
Puskesmas
Contoh:
1. Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan Abcd Nomor 23 Tahun 2018
tentang Penunjukan Tim Audit Internal Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Abcd
Tahun 2020;
d. Diktum
1) Diktum MEMUTUSKAN ditulis simetris di tengah margin, seluruhnya
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata Memutuskan, sejajar
dengan kata Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata Menetapkan
ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
(:)
3) Nama keputusan pada diktum Menetapkan selalu diawali dengan
kalimat berikut tanpa mencantumkan nama puskesmas:
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG (kemudian tulis judul
keputusan sesuai dengan judul keputusan pada bagian kepala surat,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ). Untuk memudahkan salin/copy judul SK utk
menghindari perbedaan antara judul dan “Menetapkan”
Contoh:
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT TENTANG PENUNJUKAN TIM AUDIT
INTERNAL UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD.
e. Batang Tubuh
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum yang ditulis huruf kapital
misalnya: KESATU : KEDUA : KETIGA : KEEMPAT : dan seterusnya
diakhiri tanda titik dua (:). Setelah tanda titik dua, dilanjutkan dengan
isi ketetapan yang disampaikan dalam rangkaian kalimat dan pada
akhir kalimat dalam isi diktum diakhiri tanda titik koma (;)
2) Bila isi diktum akan dirinci, butir-butirnya diberi kode urutan (a,b,c,d
dan seterusnya) diakhiri dengan tanda titik koma (;)
3) Diktum terakhir diakhiri dengan tanda titik (.)
4) Banyaknya ketetapan/diktum tergantung dari seberapa banyak aturan
yang ingin ditetapkan dalam SK.
5) Diktum kesatu memuat tentang pokok penetapan. Jika pokok
penetapan ini dimuat lebih rinci di dalam lampiran, maka gunakan
template: …………………sebagaimana tercantum dalam Lampiran

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat ini;
6) Diktum kedua memuat tentang tambahan uraian penetapan termasuk
pembebanan anggaran (jika ada)
7) Diktum selanjutnya memuat tentang saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya. Jika penetapan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas tersebut ada konsekuensi mencabut keputusan
sebelumnya dari Kepala UPT Puskesmas, maka ditambahkan satu
diktum sebelum diktum terakhir, demikian juga Jika ada perubahan
kata pada judul meskipun isinya hampir sama dengan keputusan
sebelumnya maka menggunakan judul baru tanpa kata “perubahan
atas keputusan”, hanya perlu menambahkan keterangan pada
sebelum diktum terakhir dengan kalimat:
Pada saat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD ini mulai berlaku,
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang
(judul keputusan sebelumnya), dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.
Jika terdapat lebih dari satu keputusan yang akan dicabut, maka
ditulis dengan kalimat:
Masyarakat Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang
(judul keputusan sebelumnya), Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang (judul
keputusan sebelumnya) dan Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang (judul
keputusan sebelumnya), dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
8) Diktum terakhir memuat tentang pemberlakuan penetapan yang
tanpa mencantumkan nama puskesmas, dinyatakan dengan template
berikut:
Masyarakat ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
9) Apabila SK menetapkan sebuah aktivitas sebaiknya dituangkan
dengan skema berikut ini:
KESATU : Apa yang diatur dan siapa yang melaksanakan (Contoh:
Monitoring dilakukan oleh Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Penanggung Jawab Upaya Kesehatan)

KEDUA : Kapan dilaksanakan (Contoh: Monitoring dilakukan
secara periodik sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan antara
lain monitoring harian, mingguan, bulanan, triwulanan, tengah
tahunan dan tahunan)
KETIGA : Siapa sasaran kegiatan (Contoh: Sasaran monitoring
adalah seluruh pelaksana program upaya kesehatan masyarakat,
program upaya kesehatan perorangan dan program administrasi dan
manajemen)
KEEMPAT : Bagaimana cara melaksanakan (Contoh: Monitoring
dilaksanakan melalui supervisi, pertemuan lokakarya bulanan,
pertemuan penanggungjawab program dan telaah laporan bulanan)
KELIMA : Cara melaksanakan yang tercantum dalam diktum
keempat harus ditindaklanjuti dengan penyusunan SOP masing-
masing yaitu SOP Monitoring melalui supervisi, SOP Monitoring
melalui pertemuan lokakarya bulanan, SOP pertemuan
penanggungjawab program dan SOP monitoring melalui telaah
laporan bulanan. Untuk memudahkan sebaiknya dibuat pola kalimat
yang sama dengan template berikut: Secara rinci cara melaksanakan
–TULIS JUDUL- akan diatur dalam standar operasional prosedur
masing-masing.
(Contoh: Secara rinci cara melaksanakan monitoring akan diatur
dalam standar operasional prosedur masing-masing)
KEENAM : Jika ada Keputusan Kepala UPT Puskesmas yang perlu
dicabut, maka tulis dengan template berikut:
Masyarakat Kecamatan ABCD Nomor … Tahun … tentang (judul
keputusan sebelumnya), Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD Nomor … Tahun …
tentang (judul keputusan sebelumnya) dan Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD
Nomor … Tahun … tentang (judul keputusan sebelumnya), dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
KETUJUH : memuat tentang pemberlakuan penetapan yang
dinyatakan dengan template berikut:
Masyarakat ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
10) Materi kebijakan juga dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/
Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
11) Untuk Kebijakan berupa Peraturan, bukan Keputusan maka pada
Batang Tubuhnya tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk
Bab-bab dan Pasal-pasal.

f. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penanda tangan penerapan Surat Keputusan, pengundangan
keputusan. Penulisan spasi 1 dan before: 0 pt dan after: 0 pt. Petunjuk
pengisian Kaki Surat Keputusan sebagai berikut:
1) Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat instansi)
dengan huruf D ditulis kapital
2) Kata pada tanggal ditulis dengan huruf kecil, kemudian diisi tanggal
penetapan, diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
Nama bulan penetapan ditulis huruf kapital untuk huruf awal. Untuk
tanggal ditulis tanpa menggunakan angka nol di depan tanggal.
Contoh:
pada tanggal 3 Oktober 2019
pada tanggal 23 Oktober 2019
3) Nama jabatan ditulis seluruhnya huruf kapital dan diikuti tanda baca
koma,
Format: KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT KECAMATAN ABCD,
4) Tanda tangan pejabat dan stempel Puskesmas, sedangkan untuk
dokumen induk tidak perlu distempel.
5) Nama lengkap tanpa gelar pendidikan dan tanpa gelar lainnya seperti
Haji. Diketik berurutan dengan nama jabatan, penulisannya tidak
menggunakan tanda kurung, tidak digarisbawahi, dan diketik di
sebelah kanan bawah. Seluruhnya menggunakan huruf kapital.
6) Tembusan dibuat jika diperlukan. Tembusan digunakan jika terdapat
pihak yang di anggap perlu mengetahui isi Keputusan tersebut. Untuk
Pihak Internal Puskesmas, tidak perlu dituliskan dalam tembusan.
g. Penandatanganan
1) Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas ditandatangani
oleh Kepala UPT Puskesmas.
2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan
pembatalan adalah Kepala UPT Puskesmas atau oleh pejabat yang
lebih tinggi kedudukannya.
h. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
1) Dalam hal Keputusan memerlukan lampiran, hal tersebut dinyatakan
dalam batang tubuh tanpa mencantumkan nama puskesmas, dengan
menggunakan template berikut:
………..sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kepala Unit Pelaksana
Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat ini;
2) Halaman pertama harus dicantumkan Kepala Lampiran berisikan
jenis regulasi tanpa mencantumkan judul regulasi, kemudian
mencantumkan nomor dan tanggal penetapan Peraturan/ Surat
Keputusan

3) Kepala Lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di sudut kiri atas tanpa diakhiri tanda baca dengan rata kiri.
(a) Baris pertama ditulis kata: LAMPIRAN
(b) baris kedua ditulis kata:
(c) Baris ketiga ditulis kata:
(d) Baris keempat ditulis kata NOMOR diikuti Nomor Keputusan
(Nomor dan Tahun) Contoh: NOMOR 1 TAHUN 2020
(e) Baris kelima ditulis tanggal penetapan, sama dengan tanggal
pada bagian kaki keputusan. Contoh: TANGGAL 2 JANUARI
2020
Contoh keseluruhan:
LAMPIRAN
NOMOR 402 TAHUN 2020
TANGGAL 2 JANUARI 2020
4) Judul Lampiran ditulis seluruhnya dengan menggunakan huruf kapital

serta ditempatkan secara simetris. Kalimat yang dijadikan judul
lampiran tidak harus sama dengan judul keputusan.
5) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
ditulis di bagian bawah kanan dengan menuliskan jabatan diikuti
tanda koma dan di bagian bawahnya diisi tanda tangan Kepala UPT
Puskesmas kemudian diikuti nama Kepala UPT Puskesmas tanpa
gelar. Ditulis kapital seluruhnya.
Format:
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD,
ttd
NAMA KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

6) Lampiran dapat memuat antara lain uraian, daftar, tabel, gambar,

peta dan sketsa. Jika berupa tabel, maka pada halaman selanjutnya,
bagian baris pertama tabel yang menjadi keterangan isi kolom harus
tetap dicantumkan.
7) Dalam hal Keputusan memerlukan lebih dari satu lampiran, tiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan menggunakan angka
romawi yaitu I,II,III dan seterusnya.

Contoh SK:
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD
NOMOR 8 TAHUN 2020
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

KECAMATAN ABCD,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien sebagai upaya
menjamin hak pasien dalam memperoleh
pelayanan yang bermutu dan aman, perlu
disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat
Kesehatan Masyarakat tentang Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien Unit Pelaksana Teknis
Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan ABCD;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu
Pelayanan Dasar pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
ABCD TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN
ABCD.
KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas

ABCD sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat ini;
KEDUA : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Pusat

Kesehatan Masyarakat ini mulai berlaku pada
tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Sumbawa Besar

pada tanggal 9 Januari 2020

KECAMATAN ABCD,
FAJRI YURIKO

LAMPIRAN
NOMOR 8 TAHUN 2020
TANGGAL 9 JANUARI 2020
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAKSANA TEKNIS

1. Kebijakan mutu Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat

(UPT Puskesmas) Kecamatan ABCD adalah”
Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan ABCD berkomitmen
untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada
pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.
2. Kepala UPT Puskesmas Kecamatan ABCD dan seluruh Penanggung
Jawab Upaya wajib berpartisipasi dalam program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi
3. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh
jajaran puskesmas
4. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Kecamatan
ABCD dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil
Manajemen Mutu
5. Perencanaan mutu setidaknya memuat komponen berikut:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja upaya
kesehatan masyarakat (UKM), dan indikator klinis, yang meliputi
indikator struktur, proses, dan outcome
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien

g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program
peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan mutu
pelayanan obat
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak
lanjut yang dilakukan
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
6. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas, dan
perencanaan puskesmas
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
puskesmas
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
7. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan
8. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala UPT
Puskesmas tiap triwulan

9. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga
dan staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan rawat jalan
c. Pelayanan farmasi
d. Pelayanan gawat darurat

KECAMATAN ABCD,
FAJRI YURIKO

BAB IV
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
A. Definisi
Dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 35
Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“ bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga
dianggap lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman
penyusunan dokumen akreditasi puskesmas ini adalah prosedur yang bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi.
B. Tujuan Penyusunan SOP
Penyusunan SOP bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
C. Manfaat SOP
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
D. Syarat penyusunan SOP
1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala UPT Puskesmas hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.

6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
E. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/checklist:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
5) Lakukan uji-coba,
6) Lakukan perbaikan daftartilik,
7) Standarisasi daftar tilik.
f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) x 100%
2. Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.

c. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
2) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
4) Adanya perubahan fasilitas.
d. Peraturan/Keputusan Kepala U P T Puskesmas tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPT Puskesmas.
F. Format SOP
1. Format SOP yang digunakan di Puskesmas Kabupaten Sumbawa mengacu
kepada Format SOP dalam Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan
Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017.
2. Jumlah minimal variabel dalam SOP yang digunakan pada akreditasi
perdana adalah minimal 7 variabel (penggunaan variabel bagan alir
optional) yaitu:
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/Langkah-langkah
f. Bagan Alir (Jika dibutuhkan)
g. Unit Terkait
3. Jumlah variabel dalam SOP yang digunakan pada reakreditasi adalah
harus minimal 10 variabel (penggunaan variabel bagan alir optional) yaitu:
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur/ Langkah- langkah
f. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
g. Hal-hal yang perlu diiperhatikan
h. Unit terkait
i. Dokumen terkait
j. Rekaman historis perubahan
4. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
5. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang
memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat
langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan
lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

6. Format SOP sebagai berikut:
a. Format SOP 7 Variabel (penggunaan variabel diagram/bagan alir
optional)
1) Kop/heading SOP
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
7. Unit terkait
b. Format SOP 10 Variabel (penggunaan variabel diagram/bagan alir

optional)
1) Kop/heading SOP
2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Bagan Alir (jika dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu

diiperhatikan
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman historis
perubahan

G. Aturan Penulisan dan Uraian Format
1. Aturan Penulisan
Huruf yang digunakan adalah huruf Arial 12, kecuali beberapa bagian SOP.
Spasi 1 tanpa huruf yang ditebalkan (bold). Margin kiri: 3 cm dan margin
kanan-atas-bawah: 2 cm.
2. Uraian Format
a. Kop/Heading SOP
Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama. Jika SOP disusun lebih dari
satu halaman, pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa
menyertakan kop/heading.
2) Kotak Kop diberi Logo pemerintah daerah dan nama puskesmas.
3) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Sumbawa di
sebelah kiri, dan lambang Puskesmas sebagaimana yang tertera
dalam kop di atas di sebelah kanan.
b. Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya tanpa perlu
lagi menuliskan kata “SOP”. Judul yang digunakan berisi tindakan yang
akan dilakukan, sebaiknya menggunakan kalimat aktif. Kata SOP
seragam diletakkan disebelah kotak Logo Pemerintah Daerah. Judul
SOP diketik simetris (align-center) di dalam kotak judul dengan huruf
awal tiap kata ditulis kapital kecuali kata sambung dan jenis huruf yang
digunakan Arial 12.
Contoh: Injeksi Intra Muskular
c. Kotak tulisan kata “SOP’, ditulis bold Arial 12 diketik simetris (align-
center).
d. Nomor Dokumen ditulis singkat No.Dokumen: harus dibuat sistematis
agar ada keseragaman. Nomor SOP dibuat urut, mulai dari angka 1
untuk setiap bagian/unit kerja, bukan akumulasi dari beberapa
bagian/unit kerja, diketik dengan huruf Arial 12, align-center-left.
Pada isian kotak nomor dokumen ditulis seluruhnya huruf kapital. Jika
ada SOP yang berlaku umum, dalam arti satu SOP bisa digunakan oleh
beberapa unit terkait, maka bisa ditetapkan oleh Penanggung jawab
mutu atau salah satu unit saja. Nomor Dokumen ditulis dengan format
sebagai berikut:
SOP/Kode Pokja/Bagian atau Unit Kerja/Nomor urut 2 digit.
Contoh:
SOP/ADMEN/UMUM/01
SOP/UKM/PROMKES/15
SOP/UKP/RANAP/99

Rincian struktur penulisan nomor/ kode dokumen SOP adalah:
a. POKJA ADMEN
Kode Kode Unit
Pokja Bagian/Unit Kerja
Pokja Kerja
Administrasi ADMEN Manajemen Puskesmas (termasuk UMUM
dan manajemen jaringan dan jejaring)
Manajemen Sistem Informasi Puskesmas SIP
Kepegawaian KEPEG
Rumah Tangga RT
Keuangan KEU
Bangunan, prasarana & peralatan SPA
Mutu MUTU
b. Pokja UKM
Kode Kode Unit
Pokja Kerja
Upaya UKM Pelayanan Promosi Kesehatan PROMKES
Kesehatan Pelayanan Kesehatan Lingkungan KESLING
Masyarakat Pelayanan Kesehatan Keluarga KESGA
Pelayanan Gizi GIZI
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian DALKIT
Penyakit
Pelayanan Keperawatan Kesehatan PERKESMAS
Masyarakat
Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat GIGI
Pelayanan Kesehatan Tradisional KESTRAD
Komplementer
Pelayanan Kesehatan Olahraga KESORGA
Pelayanan Kesehatan Kerja KESKER
Pelayanan UKM Jaringan dan Jejaring JARJEJAR
………………… (Pelayanan Kesehatan …………..
lainnya sebagai UKM pengembangan) (Ditetapkan
masing-
masing oleh
puskesmas)
c. Pokja UKP
Kode Kode Unit
Pokja Kerja
Upaya UKP Pelayanan Pemeriksaan Umum RIKSAUMUM
Kesehatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut GIGI
Perseorangan Pelayanan Kesehatan Keluarga yang KESGA
bersifat UKP
Pelayanan Gawat Darurat GD
Pelayanan Gizi yang bersifat UKP GIZI
Pelayanan Persalinan BERSALIN
Pelayanan Kefarmasian FARMASI
Pelayanan Laboratorium LAB
Pelayanan UKP Jaringan dan Jejaring JARJEJAR
Pelayanan Rawat Inap RANAP

Kode dokumen SOP ini bisa disesuaikan dengan kondisi
internal/kesepakatan puskesmas masing-masing yang tertuang dalam
pedoman tata naskah.
4) Kolom Nomor Revisi merupakan status revisi SOP yang ditulis
No.Revisi. Untuk SOP baru nomor revisi diberi nomor 00, SOP revisi
pertama diberi nomor 01, revisi ke-2 diberi nomor 02, revisi ke-3
diberi nomor 03, dan setelah revisi ke-3 hendaknya kembali ke
revisi 00. Nomor revisi SOP diketik di dalam kotak nomor revisi
dengan huruf Arial 12, align-center-left.
5) Tanggal Terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut. Diketik didalam kotak tanggal terbit
dengan huruf Arial 12, align-center-left. Format penulisan:
dd/mm/yyyy
Contoh:
01/01/2016
04/09/2017
24/12/2019
6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut dengan pemisah garis miring (/),
misalnya ada 3 halaman, maka ditulis 1/3. Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir: 5/5. Nomor halaman diketik di dalam kotak nomor
halaman dengan huruf Arial 12, align-center-left. Untuk halaman
selanjutnya dicantumkan pada footer tengah.
7) Kolom Nama Puskesmas: diisi dengan Nama Puskesmas dalam hal
ini ditulis UPT.Puskesmas Kecamatan …….
Penulisannya align-center
8) Kolom Tanda Tangan: Ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas diberi
tanda tangan Kepala UPT Puskesmas, bukan paraf, diletakkan tepat
di bagian tengah kolom.
9) Kolom Nama Kepala UPT Puskesmas: ditulis nama jelas Kepala UPT
Puskesmas (lengkap dengan gelar akademik dan gelar lainnya
termasuk gelar Haji), kemudian nama digarisbawahi dan ditulis NIP
dibagian bawah nama. Penulisannya align-center. Khusus pengisian
kolom ini ukuran huruf bisa disesuaikan agar penulisan nama dan NIP
tidak terpotong.
Judul
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Kepala
Nama Tanda Tangan Kepala UPT Puskesmas
UPT Puskesmas
UPT.Puskesmas
NIP.
e. Isi SOP/Komponen SOP
Penulisan komponen SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala UPT Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur/langkah-langkah,
bagan alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, unit terkait, dokumen terkait
dan rekaman historis boleh tidak diberi tabel/kotak, dengan aturan
penulisan:
1) Penulisan kolom sebelah kiri yang memuat Pengertian, Tujuan,
Kebijakan, Referensi, Prosedur/Langkah-langkah, Bagan Alir, Hal-hal
yang perlu diperhatikan, Unit terkait, Dokumen terkait dan Rekaman
historis perubahan diketik secara margin kiri dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah dan setiap kata diberi nomor urut diikuti
tanda baca titik. Jenis huruf Arial 12.
2) Penulisan isian dari kolom sebelah kanan diketik secara “justify/rata
kanan kiri” dengan huruf awal kapital. Jenis huruf Arial 12.
Berikut petunjuk pengisian variabel SOP:

1) Kolom Pengertian: diisi definisi judul SOP atau ruang lingkup yang
akan diatur dalam SOP, dapat juga ditambahkan dengan penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi. Selalu
mulai dengan menuliskan kembali judul SOP dan dilanjutkan dengan
kata adalah, diikuti oleh definisi judul SOP tersebut.
Format: (Tulis judul SOP) adalah …………….
Contoh
Injeksi intra muskular adalah ………………….
2) Kolom Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik.
Tuangkan tujuan SOP bukan tujuan program karena SOP mengatur
tindakan yang akan dilakukan oleh petugas yang akan melaksanakan.
Selalu gunakan kata kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk …”.
Contoh: Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
memasukkan sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap
oleh tubuh
3) Kolom Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPT Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, penulisan boleh disingkat,
tanpa mencantumkan nama puskesmas, Misalnya untuk SOP Injeksi
Intra Muskular, pada kebijakan dituliskan: SK Kepala UPT Puskesmas
Nomor 34 Tahun 2019 tentang Pelayanan Klinis
4) Kolom Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. Ingat segala
referensi yang ditulis harus diarsipkan di puskesmas dan merupakan
referensi terbaru.

Format dan contoh referensi:
a) jika berupa buku, maka ditulis: Buku-tulis judul buku-oleh-nama
penerbit-tahun terbit
contoh:
Buku Pedoman Perawatan Dasar oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2005
Buku Surveilans Kesehatan Masyarakat oleh Prof. Dr. Ridwan
Amiruddin, SKM Tahun 2017
b) Jika berupa peraturan perundang- undangan, maka ditulis
keseluruhan judul peraturan. contoh
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
5) Kolom Prosedur/ Langkah-langkah : bagian ini merupakan bagian
utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu, mengatur langkah petugas,
berisi kalimat aktif/perintah. Didalamnya dapat dicantumkan
alat/formulir/fasilitas yang digunakan, waktu, frekuensi dalam
proses kerja tersebut. Bila memungkinkan diuraikan secara
lengkap unsur-unsur yang menyangkut: siapa, apa, dimana, kapan
dan bagaimana (who, what, where, when, how ). Siapa melakukan
apa, dimana dilakukan, kapan dilakukan dan bagaimana cara
melakukannya.
Bagian minimal yang harus dicantumkan dalam kolom Prosedur/

Langkah-langkah adalah:
a) Persiapan alat dan bahan
Alat dapat dipakai berulang kali atau tidak habis pakai, sedangkan
bahan bersifat habis pakai.
b) Petugas yang melaksanakan
Uraikan berdasarkan jenis tenaga kesehatan yang melaksanakan
c) Langkah-langkah: tuliskan siapa melakukan apa, urutkan tindakan
sesuai dengan urutan langkah misalnya : Persiapan (2 langkah),
pelaksanaan (3 langkah), cek ulang (2 langkah)
6) Bagan Alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram
alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya. Untuk tindakan pelayanan yang sudah dibakukan dalam
pedoman atau tindakan yang bersifat “kritis atau berisiko” wajib
dibuatkan bagan alir.

Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
a) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:
b) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
o Awal Kegiatan
o Akhir Kegiatan
o Simbol Keputusan
o Penghubung
o Dokumen
o Arsip
7) Hal-hal yang perlu diperhatikan:

Memuat berbagai hal yang perlu diperhatikan, didata dan dicatat oleh
setiap pelaksana SOP dalam setiap melaksanakan pekerjaannya
dengan efesien dan mempermudah hasil kerjanya sehingga bekerja
semakin terarah. Bisa juga memuat peringatan bila SOP tidak
dijalankan.
Contoh:
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan SOP Injeksi Intra
Muskular ditulis: Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit
terhadap reaksi obat.
8) Kolom Unit terkait:
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut. Tuliskan unit yang terkait/terlibat dalam proses kerja
dan atau menggunakan SOP ini. Jangan hanya mencantumkan Unit

Admen/UKM/UKP tapi Unit admen/UKM/UKP mana yang terlibat
dalam proses kerja/menggunakan SOP ini.
9) Kolom Dokumen terkait:
Berisi dokumen bisa berbentuk formulir, buku pencatatan dan
sebagainya yang diperlukan dalam pelaksanaan proses kerja SOP.
Contoh:
Dokumen terkait dalam pelaksanaan SOP Injeksi Intra Muskular
1. Rekam Medis
2. Catatan tindakan
10) Kolom Rekaman historis perubahan:
a) Berisi riwayat jika terjadi perubahan SOP
b) Berisi informasi jika terjadi perubahan dalam SOP
c) Dibuat terpisah dengan kolom sebelumnya
Tanggal mulai
No. Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Pengisian kolom rekaman historis perubahan:

(1) No: tulis nomor urutan tabel
(2) Yang diubah: tulis informasi yang diubah dari SOP sebelumnya
Contoh: Prosedur
(3) Isi Perubahan: tulis informasi yang telah diubah
Contoh: Langkah ke dua berubah menjadi …..
(4) Tanggal mulai diberlakukan: tulis tanggal mulai pemberlakuan
perubahan, bisa diisi dengan tanggal perubahan SOP.

Contoh SOP:
Injeksi Intra Muskular
SOP/UKP/
No. Dokumen :
RIKSAUMUM /01
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 23/10/2019
Halaman : 1/3
UPT. Puskesmas
H.Fajri Yuriko, SKM
Kecamatan ABCD NIP.198510232010011028
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah pemberian obat dengan cara

memasukkan obat ke dalam jaringan otot menggunakan spuit
injeksi dilakukan pada otot pangkal lengan atau otot paha bagian
luar (yaitu 1/3 tengah paha sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memasukkan
sejumlah obat pada jaringan otot agar cepat terserap oleh tubuh
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Nomor 34 Tahun 2019 tentang Jenis
Pelayanan Klinis
4. Referensi Buku Pedoman Perawatan Dasar oleh Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Tahun 2005
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah- a. Bak Instrumen Steril
langkah b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah:
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak
instrumen steril
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis dengan spuit
injeksi
f. Petugas mengatur posisi pasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari lesi dan
peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan menggunakan
kapas alkohol
i. Petugas membuka tutup jarum

j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan dengan
sudut 90 derajat, kira- kira sampai jaringan otot
k. Petugas melakukan aspirasi spuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit, Jika
ada darah tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alcohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika tidak ada
darah, masukkan obat perlahan-lahan hingga habis
o. Petugas mencabut jarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa tindakan sudah
selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat dan bahan
u. Petugas mencuci tangan
6. Bagan alir
7. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

perlu reaksi obat.
diperhatikan

8. Unit terkait 1. Pelayanan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan Rawat Inap
9. Dokumen 1. Rekam medis

terkait 2. Catatan tindakan
10. Rekaman Tanggal
historis No. Yang diubah Isi perubahan mulai
perubahan diberlakukan
1. Prosedur Ditambahkan satu 23/10/2019
langkah pada langkah ke-
dua yaitu petugas
menggunakan alat
pelindung diri

BAB V
MANUAL MUTU
A. Definisi
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
B. Format
Format Manual Mutu tersebut yaitu:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (ProsesBisnis)
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen
b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesimen, rekam medis,
dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP

Lampiran (jika ada)
C. Aturan Penulisan
Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin kiri: 3
cm dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.

BAB VI
RENCANA STRATEGIS/ RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
A. Definisi Rencana Strategis Puskesmas/Rencana Lima Tahunan

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala UPT Puskesmas bersama

seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi
yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program
kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

adalah sebagai berikut:
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya
Puskesmas dan Pelayanan Klinis.
2. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota sebagai acuan target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
3. Tim menetapkan indikator kinerja tiap upayaPuskesmas.
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5. Tim melakukan analisis kinerja.
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikatorkinerja.
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala UPT Puskesmas.
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala UPT Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam
rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana
Pencapaian Kegiatan.

B. Format Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategis Puskesmas
Format Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
Bab II KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA DAN
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan.
BAB IV ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja

BAB V RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas.
Format Rencana Strategis/rencana lima tahunan adalah sebagai beriktu:

(Berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016; lampiran halaman 69, jika ada format
yang tercantum dalam peraturan Menteri Kesehatan terbaru, maka gunakan yang
terbaru)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis
(Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya
KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan
untuk mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
C. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan

rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas

yang dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.

1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatanPuskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah
sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas.
Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui
kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK
yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK
tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil
kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
Penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Setelah mendapatkan persetujuan,
selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut, secara rinci
RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya
Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan
pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala UPT
Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari
staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan
dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis
terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala UPT
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus
(hasil penilaian kinerja Puskesmas).
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan
Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis),
2) Menetapkan urutan prioritasmasalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
Format RUK (berdasarkan Permenkes 44 tahun 2016 halaman 71)

3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan

format-format sesuai dengan Pedoman Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan tahun 2016
atau peraturan terbaru jika ada.

BAB VII
PEDOMAN/PANDUAN
A. Definisi
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat
diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka

Puskesmas menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan
yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala UPT Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala UPT Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPT Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan.
B. Format
Format pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT

BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
BAB XII PENUTUP
2. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
3. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai
dengan materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi
puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi puskesmas atau bagian
Tata Usaha puskesmas.
C. Aturan Penulisan dan Uraian Format
1. Aturan penulisan:
Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin kiri: 3
cm dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.
2. Uraian Format
a. Kepala Naskah Pedoman/Panduan:
1) Kata LAMPIRAN KEPUTUSAN, NOMOR: dan TANGGAL
dicantumkan berurutan ke bawah di sebelah kanan atas. (Jika
disepakati digunakan)
2) Kata PEDOMAN/PANDUAN dan judul Pedoman/Panduan diketik
simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tidak diakhiri tanda
baca.
b. Batang Tubuh Naskah Pedoman:

1) PEDOMAN PENGORGANISASIAN
a) BAB I PENDAHULUAN
Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan
diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin
kiri setelah kata PENDAHULUAN.
(1) Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi masing-
masing Unit kerja, perannya dan apa yang diharapkan dari
masing-masing Unit kerja untuk pencapaian tujuan Puskesmas.
(2) Tujuan Pedoman
Sub bab ini berisi tujuan dibuatnya pedoman.
(3) Sasaran Pedoman
Sub bab ini berisi sasaran dibuatnya pedoman.
(4) Ruang Lingkup Pedoman
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas
dalam pedoman ini (lingkup organisasi Unit kerja).
(5) Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.

(6) Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan
Puskesmas) yang digunakan sebagai referensi dalam
penyusunan pedoman ini.
b) BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS

Kata BAB II dan GAMBARAN UMUM, diketik simetris dengan
huruf kapital dan bold. Gambaran umum ini memuat materi
gambaran umum Puskesmas, tugas pokok atau fungsi
Puskesmas serta gambaran umum masing-masing bagian yang
kiri setelah kata GAMBARAN UMUM sebagai berikut:
(1) Gambaran Puskesmas
Sub bab ini berisi gambaran umum Puskesmas (sejarah, profil
saat ini dan jenis-jenis pelayanan)
(2) Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas
Sub bab ini memuat tugas pokok dan fungsi Puskesmas
secara umum.
(3) Gambaran Umum Tiap Pelayanan
Sub bab ini memuat tugas dan fungsi Tiap Unit kerja,
lingkup layanan Unit kerja.
c) BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
Kata BAB III dan VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN
TUJUAN PUSKESMAS, diketik simetris dengan huruf capital
dan bold. Bab ini memuat tentang Visi, Misi, Falsafah, Nilai
Dasar dan Tujuan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas.
d) BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
Kata BAB IV dan STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS,
diketik simetris dengan huruf capital dan bold.
Bab ini memuat tentang struktur organisasi Puskesmas dan
gambaran tiap unit kerja didalam struktur organisasi Puskesmas
e) BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
Kata BAB V dan STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA, diketik
simetris dengan huruf capital dan bold.
Bab ini memuat tentang struktur organisasi unit kerja yang dimulai
dari pejabat satu tingkat di atasnya.

f) BAB VI URAIAN TUGAS/JABATAN
Kata BAB VI dan URAIAN TUGAS/JABATAN, diketik simetris
dengan huruf capital dan bold. Bab ini memuat tentang detail
uraian tugas masing-masing petugas yang ada dalam
struktur organisasi. Uraian tugas harus memuat nama jabatan,
hasil kerja yang diharapkan, uraian tugas, tanggung jawab,
wewenang dan syarat jabatan dengan susunan sebagai berikut:
Uraian Tugas (....nama jabatan...)
JABATAN
KUALIFIKASI/ 1. Pendidikan : ............

KRITERIA 2. Pengalaman Kerja minimal …
tahun.
3. Ketrampilan : .................
TANGGUNG 4. jawab atas ………
Pelatihan : ..................
1. Bertanggung
JAWAB 5. jawab terhadap …
Pelatihan : ......................
2. Bertanggung
6. dst.
3. dst
WEWENANG 1. Berwenang memberikan ………

2. Berwenang mengusulkan ……
3. Berwenang melaksanakan …..
TUGAS POKOK URAIAN TUGAS
4. Dst
1. ……………. 1.1 ……………
1.2 ……………
2. ………….. 2.1 …………….
1.3 dst
2.2 ………………..
3. ……………….. 2.3 …………….
3.1 Dst
4. ………………… 4.1 …………….

5. ………………… 5.1 …………….
g) BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA

Kata BAB VI dan TATA HUBUNGAN KERJA, diketik simetris
dengan huruf capital dan bold. Bab ini memuat tentang tata
hubungan kerja unit kerja dengan unit kerja /profesi lain secara
internal, dan unit kerja dengan pihak eksternal (jika ada).
Gambarkan skemanya

h) BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
Kata BAB VIII dan POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONIL, diketik simetris dengan huruf capital dan bold. Bab
ini memuat tentang kualifikasi, kebutuhan tenaga, dan tata cara
penghitungan tenaga (pola ketenagaan).
Format Pola Ketenagaan sebagai berikut:
Nama Kualifikasi Jumlah

Jabatan Pendidikan Sertifikasi Kebutuhan
.............. Dokter Umum PPGD 1
................. D3 PPGD 1
Keperawatan
i) BAB IX KEGIATAN ORIENTASI

Kata BAB IX dan KEGIATAN ORIENTASI, diketik simetris dengan
huruf capital dan bold. Bab ini memuat tentang ketentuan tentang
jenis dan materi orientasi baik orientasi umum maupun
orientasi khusus. Orientasi Umum adalah orientasi yang
dilakukan oleh bagian SDM sedangkan orientasi khusus
diselenggarakan oleh Unit kerja masing-masing. Kata Jenis
Orientasi, dan Materi Orientasi, diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata KEGIATAN
ORIENTASI.
Sistematika penulisan:
A. Jenis Orientasi
1. Orientasi Umum
Hari Penanggung
Ke Materi Waktu Metoda Jawab
2. Orientasi Khusus
Hari Penanggung
Ke Materi Waktu Metoda Jawab
B. Materi Orientasi

j) BAB X PERTEMUAN/RAPAT
Kata BAB X dan PERTEMUAN/RAPAT, diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold. Bab ini memuat tentang
pertemuan atau rapat-rapat yang diadakan dan/atau diikuti oleh
unit kerja berupa rapat rutin dan rapat insidentil.
k) BAB XI PELAPORAN
Kata BAB XI dan PELAPORAN, diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold. Bab ini memuat tentang jenis-jenis laporan yang
harus dibuat, format, periode dan kepada siapa dilaporkan.
l) BAB XII PENUTUP
Kata BAB XII dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold. Bab ini memuat harapan dan saran untuk
perbaikan pedoman.
2) PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

a. BAB I PENDAHULUAN
Kata BAB I dan PENDAHULUAN diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold yang memuat latar belakang, maksud dan tujuan,
ruang lingkup, batasan operasional dan landasan hukum yang
kiri setelah kata PENDAHULUAN sebagai berikut :
A. Latar Belakang
Pada sub bab ini menjelaskan tentang fungsi masing-
masing Unit kerja, perannya dan apa yang diharapkan dari
masing-masing Unit kerja untuk pencapaian tujuan Puskesmas.
B. Tujuan Pedoman
Sub bab ini berisi tujuan dibuatnya pedoman.
C. Sasaran Pedoman
Sub bab ini berisi sasaran dibuatnya pedoman.
D. Ruang Lingkup Pedoman
Sub bab ini berisi garis besar cakupan materi yang dibahas
dalam pedoman ini (lingkup organisasi Unit kerja).
E. Batasan Operasional
Sub bab ini berisi tentang istilah atau kata kunci yang perlu
dijelaskan agar persepsi dan pemahaman seragam.
F. Landasan Hukum
Sub bab ini memuat regulasi (Undang Undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Menteri, Keputusan Menteri,
Peraturan/Keputusan Daerah, Peraturan/Keputusan Puskesmas)
yang digunakan sebagai referensi dalam penyusunan
pedoman ini.

b. BAB II STANDAR KETENAGAAN
Kata BAB II dan STANDAR KETENAGAAN diketik simetris dengan
huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat kualifikasi Sumber
Daya Manusia, distribusi ketenagaan dan Jadwal Kegiatan.
Kata Kualifikasi Sumber Daya Manusia, Distribusi Tenaga, Jadwal
Kegiatan, diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik
dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin
kiri setelah kata STANDAR KETENAGAAN.
c. BAB III STANDAR FASILITAS
Kata BAB III dan STANDAR FASILITAS diketik simetris dengan
huruf kapital dan bold diawali dengan urutan huruf kapital diikuti
tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke
bawah di marjin kiri setelah kata STANDAR FASILITAS. Bab ini
memuat:
1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas/Sarana dan Prasarana yang harus ada di
unit kerja meliputi jenis dan jumlah : (1) ruangan, luas dan
fungsinya, (2) peralatan kerja, (3) mesin/peralatan/sarana lain
yang menjadi tanggungjawab unit kerja. (4) Peralatan kantor. (5)
Sarana penunjang : sumber daya listrik, air, alat komunikasi dll.
(6) Peralatan keselamatan (APD)
d. BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
Kata BAB IV dan TATALAKSANA PELAYANAN diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat lingkup
kegiatan, metode dan langkah kegiatan yang dilakukan oleh unit
kerja yang bersangkutan. Bab ini sebagai penjabaran dari sub bab
ruang lingkup dalam Bab I. Pengetikan diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital
berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA
PELAYANAN.
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
e. BAB V LOGISTIK
Kata BAB V dan LOGISTIK diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold yang didalamnya memuat kebutuhan barang rutin dan non
rutin yang dilakukan oleh unit kerja yang bersangkutan meliputi:
jenis bahan/barang yang dibutuhkan, cara memperoleh, cara
penyimpanan, cara pengawasan dan pengendalian serta
pencatatan dan pelaporannya. Pengetikan diawali dengan urutan
huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata LOGISTIK.

f. BAB VI dan KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
Kata BAB VII dan KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM diketik simetris dengan huruf kapital dan
bold yang didalamnya memuat beberapa sasaran keselamatan
pasien dan atau sasaran kegiatan/program , risiko yang mungkin
timbul dari pelayanan unit kerja dan pelaporan Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD). Pengetikan diawali dengan urutan huruf
kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal
kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM.
g. BAB VII KESELAMATAN KERJA
Kata BAB VIII dan KESELAMATAN diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat faktor-
faktor risiko terjadinya kecelakaan kerja di unit kerja yang
bersangkutan dan cara penanganannya, ketentuan umum
tentang keselamatan dan kesehatan SDM (cuci tangan dan
penggunaan APD), risiko terjadinya bahaya (insiden) K3,
identifikasi tempat-tempat berbahaya, pencegahan terhadap
risiko Keselamatan dan Kesehatan Kerja, jenis APD dan
ketentuan penggunaannya, pemeriksaan kesehatan berkala yang
secara mandatory harus dilakukan. Pengetikan diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
KESELAMATAN KERJA.
h. BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
Kata BAB VIII dan PENGENDALIAN MUTU diketik simetris
dengan huruf kapital dan bold yang didalamnya memuat
gambaran umum tentang mutu layanan yang diharapkan dari unit
kerja, hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga mutu layanan
(standar input, proses dan output), pengukuran kepuasan
pelanggan, penanganan keluhan, saran pelanggan, indikator
mutu dan sasaran mutu unit kerja. Pengetikan diawali dengan
urutan huruf kapital diikuti tanda baca titik dan diketik dengan
huruf awal kapital berurutan ke bawah di marjin kiri setelah kata
PENGENDALIAN MUTU.
i. BAB IX PENUTUP
Kata BAB IX dan PENUTUP, diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold. Bab ini memuat harapan dan saran untuk perbaikan
pedoman.

c. Batang Tubuh Naskah Panduan:
1) BAB I DEFINISI
Kata BAB I dan DEFINISI diketik simetris dengan huruf kapital dan bold
yang didalamnya memuat latar belakang, tujuan, batasan operasional
dan landasan hukum yang diawali dengan urutan huruf kapital
diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan
ke bawah di marjin kiri setelah kata DEFINISI.
2) BAB II RUANG LINGKUP

Kata BAB II dan RUANG LINGKUP diketik simetris dengan huruf
kapital dan bold yang didalamnya memuat ruang lingkup
panduan pelayanan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti
tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan
ke bawah di marjin kiri setelah kata RUANG LINGKUP.
3) BAB III TATALAKSANA

Kata BAB III dan TATALAKSANA diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold yang didalamnya memuat tatalaksana pelayanan sebagai
penjabaran dari ruang lingkup yang diawali dengan urutan huruf kapital
diikuti tanda baca titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan
ke bawah di marjin kiri setelah kata TATALAKSANA.
4) BAB IV dan DOKUMENTASI
Kata BAB IV dan DOKUMENTASI diketik simetris dengan huruf kapital
dan bold yang didalamnya memuat tatacara pendokumentasian yang
diperlukan yang diawali dengan urutan huruf kapital diikuti tanda baca
titik dan diketik dengan huruf awal kapital berurutan ke bawah di
marjin kiri setelah kata DEFINISI.

BAB VIII
KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN
A. Definisi
Kerangka Acuan/Term Of Reference (TOR) program/kegiatan adalah naskah
dinas yang berisi panduan/protokol dalam melaksanakan program/kegiatan.
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah
sesuai dengan Standar Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM,
Program Peningkatan Mutu Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program
Pencegahan Bencana, Program Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan

yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan
umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/
kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan
yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
B. Format
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
I. Pendahuluan
II. Latar Belakang
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
V. Cara Melaksanakan Kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
C. Aturan Penulisan dan Uraian Format

1. Aturan Penulisan
a. Huruf yang digunakan adalah Arial ukuran 12 dengan spasi 1,15. Margin
kiri: 3 cm dan margin kanan-atas-bawah: 2cm.
b. Kata Pendahuluan Latar Belakang, Tujuan, Kegiatan Pokok Dan Rincian
Kegiatan,Cara Melaksanakan Kegiatan, Sasaran, Jadwal Pelaksanaan
Kegiatan, Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan serta
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan diketik dengan huruf awal
kapital, diawali angka romawi.

2. Uraian Format
Kerangka acuan menggunakan format sebagai berikut:
a. Kop Puskesmas untuk kerangka acuan:
1) Sebelah kiri diletakkan logo Pemerintah Daerah Kabupaten Sumbawa
2) Sebelah kanan diletakkan lambang Puskesmas
3) Khusus penulisan Kop Puskesmas ditulis dengan huruf kapital, Tulisan
nama Pemerintah Daerah ditulis PEMERINTAH KABUPATEN
SUMBAWA dengan huruf arial 14 dan tulisan nama satuan kerja
perangkat daerah ditulis DINAS KESEHATAN dengan huruf arial 14
dan nama puskesmas ditulis UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN ABCD (sesuai nama
puskesmas) dengan huruf arial 18 (Berdasarkan Peraturan Bupati
Sumbawa Nomor 43 Tahun 2011)
4) Keterangan alamat, telp dan fax dilengkapi jika ada ditulis dengan
menggunakan huruf arial 12
5) Spasi 1 untuk kop puskesmas
b. Judul: memuat Kata KERANGKA ACUAN dan nama program
kegiatan (boleh ditambahkan tahun pelaksanaan program). Diketik
simetris dengan huruf kapital berurutan ke bawah, tanpa diakhiri tanda
baca apapun.
c. Isi Kerangka Acuan:
I. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.
II. Latar belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus
adalah tujuan secara rinci.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah
kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan
Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
V. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
VI. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.

Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada
kemungkinan kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun
kualitatif, yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan
harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan masukan,
keluaran, hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk
bagan Gantt.
Tahun 2020
No. Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sep Okt Nov Des
Pembentukan
1. Tim
2. Rapat Tim
dan
3. seterusnya
VIII. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak
terjadi penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/
kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan,
bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan,
tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan
dan anggaran.
X. Penandatanganan
Kerangka acuan ditandatangani oleh Kepala UPT.Puskesmas dan PJ
Upaya terkait disertai paraf pelaksana pada bagian kiri nama PJ
Upaya. Nama Kepala Puskesmas dan PJ Upaya dilengkapi gelar dan
NIP. Bubuhkan stempel puskesmas pada bagian tanda tangan
Kepala Puskesmas.

Contoh Kerangka Acuan:
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
KECAMATAN ABCD
Jalan Pahlawan Nomor 21 Dusun Kencana
Desa Kayangan Kecamatan ABCD, Telp 0371 21087
KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
KECAMATAN ABCD
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan
Masyarakat (UPT Puskesmas) terdiri dari pelayanan di dalam gedung yaitu di
Unit Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut dan pelayanan luar gedung yaitu
program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi
Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan
adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi dalam
kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan
untuk masyarakat terutama pada kelompok rawan/risiko tinggi, yang termasuk
kelompok rawan tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan
Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi Puskesmas

Kecamatan ABCD yaitu memberikan pelayanan kesehatan paripurna melalui
pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan
yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas
Kecamatan ABCD yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional,
Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. Latar Belakang

Puskesmas Kecamatan ABCD terletak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4
desa dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra
sekolah dan 80 lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017.
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah

diperiksa kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program

Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas Kecamatan ABCD tahun
2017 yang disusun berdasarkan RUK/RPK Puskesmas Kecamatan ABCD tahun
2017.
III. Tujuan:
A. Tujuan Umum:
Meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi
dan mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan Khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Ibu Hamil
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra
sekolah Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan

V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran
No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
A Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program KIA 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Bumil pembiayaan
dan mulut Ibu 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK KIA
Hamil LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat Gigi & Mulut bagi Ibu mulut
dan waktu hamil pada saat - Memantau kesehatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kelas gigi & mulut Bumil
4. Menyiapkan form Bumil
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi
& Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
B Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Gizi 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir anak pembiayaan
mulut anak pra 2. Koordinasi dengan kegiatan ada prasekolah untuk BOK Gizi
sekolah LP/LS pemeriksaan kes. diperiksa kesehatan
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi gigi & mulut di
waktu pelaksanaan Balita pada saat posyandu
kegiatan pelaksanaan - Memantau kesehatan
4. Menyiapkan form penimbangan Balita gigi & mulut anak
laporan & Rujukan Posyandu yang BGM dan Gizi
5. Menyiapkan bahan - Menyusun jadwal Kurang
penyuluhan pemeriksaan kes.
Gigi & Mulut pada
anak yang BGM dan

No Kegiatan Pokok Pelaksana Program UKGM Lintas program terkait Lintas sektor terkait Ket
6. Menyiapkan alat Gizi Kurang
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan
C Pemeriksaan 1. Menyusun rencana 1. Program Lansia 1. Kader Sumber
Kesehatan gigi dan kegiatan - Menyusun jadwal - Mengkoordinir Lansia pembiayaan
mulut Lansia 2. Koordinasi dengan kegiatan ada untuk diperiksa BOK
LP/LS pemeriksaan kes. kesehatan gigi &
3. Menentukan tempat dan Gigi & Mulut bagi mulut
waktu pelaksanaan Lansia pada saat - Memantau kesehatan
kegiatan pelaksanaan gigi& mulut Lansia
4. Menyiapkan form Posbindu Lansia
laporan& Rujukan
5. Menyiapkan bahan
penyuluhan
6. Menyiapkan alat
pemeriksaan kes. Gigi &
Mulut
7. Membuat laporan
kegiatan

VI. Sasaran
1. Anak Pra Sekolah
2. Ibu Hamil
3. Masyarakat Lanjut Usia
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

(Digambarkan dalam bagan Gantt untuk rencana satu tahun)
2016 2017
No Kegiatan Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Pemeriksaan X x x X X x x x x x x x X
Kesehatan
gigi dan
mulut Ibu
Kesehatan gigi
dan mulut anak pra
sekolah
Kesehatan gigi dan
mulut Lansia
VIII. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Kegiatan monitoring akan dilakukan oleh Kepala Puskesmas dan PJ Upaya
Kesehatan Masyarakat agar tidak terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
program. Monitoring ini dilakukan minimal 3 bulan sekali menggunakan Form
Monitoring yang disusun oleh Puskesmas.
2. Kegiatan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan
terhadap jadwal kegiatan dan juga pemenuhan hal teknis lainnya. Kegiatan ini
dilakukan oleh Pelaksana Kegiatan bersama dengan PJ Upaya.
3. Laporan Monitoring dan evaluasi disusun oleh PJ Upaya paling telat tiap
triwulan untuk dilaporkan kepada Kepala Puskesmas. Kegiatan ini dilengkapi
dengan bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan.

1. Pencatatan dan pelaporan menggunakan register dan format laporan yang
telah ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota setiap tanggal
5 bulan Pelaporan kegiatan dilakukan tiap bulan oleh Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten. Pelaporan ini memuat bukti pelaksanaan dan
hasil pelaksanaan kegiatan yang dicapai pada bulan tersebut.
2. Evaluasi kegiatan dilakukan setiap tiga bulan sekali sesuai dengan jadwal
monitoring dan evaluasi Puskesmas Kecamatan ABCD. Bukti pelaksanaan
kegiatan harus dilampirkan.
................, 24 Januari 2017
Kepala Unit Pelaksana Teknis Penanggung Jawab Upaya

Pusat Kesehatan Masyarakat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan ABCD,
Dherin Kanza Aqilah, SKM.,M.Kes Fajri Yuriko, SKM.,M.Kes

NIP. 19881023 201001 2 028 NIP. 19851023 201101 2 023

BAB IX
DOKUMEN LAINNYA
A. Laporan Hasil Kegiatan

Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan yang telah dilakukan sesuai
dengan perencanaan yang telah dibuat. Format/Sistematika Penulisan diawali dengan
KOP Puskesmas, judul dan nomor laporan hasil kegiatan, adapun format laporan hasil
kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
8. Indikator keberhasilan
9. Laporan hasil kegiatan (Mengacu pada RPK)
10. Kesimpulan dan saran
11. Penutup
12. Penandatanganan
Dokumen ini ditandatangani oleh Pelaksana kegiatan, PJ Upaya dan Kepala UPT
Puskesmas dan dilengkapi dengan stempel puskesmas
13. Jika Laporan Hasil kegiatan lebih dari satu halaman, maka halaman kedua tanpa
kop Dinas/FKTP.
B. Notulen
1. Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
2. Susunan
Notulen terdiri atas:
a. Kepala Notulen rapat terdiri atas:
1) Nama rapat;
2) Hari, tanggal;

3) Waktu rapat;
4) Tempat;
5) Susunan Acara;
6) Pimpinan Rapat;
7) Notulis;
8) Peserta rapat (lampirkan daftar hadir).
b. Isi Notulen terdiri atas:
1) Kata pembukaan;
2) Pembahasan;
3) Kesimpulan Rapat
3. Penandatanganan
Notulen ditandatangani oleh
a. Pimpinan rapat
b. Notulen
4. Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
NOTULEN
Nama Rapat : ……………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………
Waktu Rapat : ……………………………………………………
Tempat : ……………………………………………………
Susunan Acara : 1. …………………………………………………
2. ………………………………………………..
dan seterusnya..
3. Penutup
Jabatan dan Nama Pimpinan Rapat :
Notulis :
Peserta rapat (lampirkan daftar :
hadir)
1. Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
……………., …………..
Tulis Jabatan Pimpinan Rapat Notulis
Nama dan NIP Nama dan NIP (jika ada)

C. Daftar Hadir
1. Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:
a) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
b) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
2. Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kepala daftar hadir terdiri atas:
1) Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-tengah lembar naskah;
2) Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar hadir
sebelah kiri.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan/instansi;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
5) Kolom keterangan;
6) Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi) dilengkapi kolom tanggal
dalam satu bulan yang terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan, tahun;
3) Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang bertanggungjawab atas
kegiatan);
4) Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggungjawab;
3. Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk keperluan dinas (presensi)
dibuat dengan kop dinas ditandatangani pejabat penanggungjawab.

4. Bentuk / Model naskah dinas daftar hadir sebagai berikut:
DAFTAR HADIR
Hari : ……………………………………………
Tanggal : ……………………………………………
Waktu : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Acara : ……………………………………………
JABATAN TANDA
NO. NAMA KET
/INSTANSI/UNIT TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
dst 7.
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

NAMA JABATAN
NAMA DAN GELAR

Pangkat
NIP

BAB X
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN
KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.
Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar operasional prosedur dan
dokumen lainnya membutuhkan komitmen Kepala UPT Puskesmas dan diperlukan staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut.
Dengan tersusunnya Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Pusat Kesehatan
Masyarakat diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi.

Rev1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Di Kab Sumbawa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rev1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Di Kab Sumbawa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

BAB I DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB II PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAM IMPLEMENTASI DI

BAB III KEBIJAKAN

BAB IV STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

BAB V MANUAL MUTU

BAB VI RENCANA STRATEGIS/RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

BAB VIII KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

BAB IX DOKUMEN LAINNYA

BAB X PENUTUP ................................................................................... 81

Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses implementasi akreditasi puskesmas

B. Maksud dan Tujuan

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 1

E. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

F. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 2

G. Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 3

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 4

b. Penanggungjawab Mutu/Ketua Tim Mutu:

Tabel Pengesahan Dokumen di Puskesmas Kecamatan ABCD

Dokumen disahkan oleh Kepala UPT Puskesmas, dengan mekanisme sebagai

5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Urutan Penomoran Keterangan

I,II,II, dan seterusnya Nomor untuk BAB

A,B,C, dan seterusnya Nomor untuk subbab

1,2,3, dan seterusnya Nomor untuk anak subbab

a,b,c dan seterusnya Nomor untuk anak subbab pertama

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 6

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan sesuai

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 7

6. Tata Cara Penyimpanan dokumen

7. Penataan Dokumen/Pencarian kembali

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 8

Review dokumen terbagi atas 2 jenis:

Review Kebijakan (Keputusan) dilakukan dengan cara:

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 9

Revisi, Ada Pembuatan dan Ketua Tim Mutu/ 2

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 10

Review Dokumen lain dilakukan dengan cara:

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 11

FORM REVIEW DOKUMEN ……………..

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 12

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 13

Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku

Peraturan Kepala Daerah yang digunakan sebagai acuan dalam pembuatan

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 14

D. Aturan Penulisan dan Uraian Format

Pastikan logo yang digunakan seragam di tingkat puskesmas

3) Khusus penulisan Kop Puskesmas ditulis dengan huruf kapital,

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 15

PENUNJUKAN TIM AUDIT INTERNAL UNIT PELAKSANA TEKNIS

d) Jika keputusan ini disusun hanya untuk pemberlakuan 1 tahun,

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 16

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 17

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

e) Jika terdapat perubahan dasar hukum yang tercantum dalam

bahwa dengan adanya pengkajian ulang struktur organisasi

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 18

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 19

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 20

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 21

Revisi 1 Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Kabupaten Sumbawa Page 22