Kepada Yth .

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Sumbawa Barat
di –
Taliwang

Perihal : Permohonan …………….

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………….…………………
Umur : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………….…
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
No. Tlp/HP : …………………………………………………….
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Nomor KTP : ………………………………………………….…
Alamat : …………………………………………………….
No. Tlp/HP : …………………………………………………….

Berdasarkan Surat Kuasa nomor …………………………… tanggal ..………………….…..

dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan / Penggabungan Hak
2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertifikat
7. Pendaftaran Perubahn Hak
Atas sebidang tanah hak / tanah Negara :
Terletak di : ……………………………………………………………………….
Desa / Kelurahan *) : ……………………………………………………………………….
Kecamatan : ……………………………………………………………………….
Kabupaten / Kota *) : Sumbawa Barat
Nomor Hak : …………………………………….… Luas.................................M2
Dengan ini menyatakan :
1. Bahwa tanah yang kami mohon sampai dengan saat ini secara fisik dikuasai dan
dipergunakan / dimanfaatkan untuk Perumahan / Industri / Pertanian *).
2. Bahwa tanah yang kami mohon tidak dalam sengketa, baik sengketa hak maupun batas-
batasnya (dan tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang *)
3. Bahwa penggunaan tanah yang kami mohon diperuntukkan untuk ………………………
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
………..…………..…, tanggal ......………………
Hormat Kami,

(..............................................)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………...
Nomor KTP : ………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa :
a. Saya mempunyai sebidang tanah bekas milik adat dengan alas hak berupa :
Pipil/SPPT/Akta/SPOP No. ...............................................................................................
seluas ± ………………. M2 yang terletak di Dusun/Lingkungan. ............................................
RT/ RW ........................................ Desa/Kelurahan ………….…..…………………
Kecamatan.............................................Kabupaten Sumbawa Barat dengan batas-batas :
- Sebelah Utara : ………………………………………..
- Sebelah Timur : ………………………………………..
- Sebelah Selatan : ………………………………………..
- Sebelah Barat : ………………………………………..
b. Atas bidang tanah tersebut telah dipasang tanda-tanda batasnya sebanyak..............buah,
berupa patok kayu/besi/beton dan telah memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang
berbatasan;
c. Bidang Tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa;
d. Bidang Tanah tersebut pada saat ini langsung dikuasai oleh saya sendiri;
e. Bidang Tanah tersebut tidak dalam jaminan hak tanggungan (Bank maupun Perorangan);
f. Bidang Tanah tersebut bukan merupakan Tanah Asset Pemerintah;
g. Bidang Tanah tersebut bukan merupakan Tanah Kas Desa (TKD);
h. Bidang Tanah tersebut bukan merupakan Tanah Pengairan;
i. Bidang Tanah tersebut tidak masuk dalam Kawasan Kehutanan;
j. Bidang Tanah tersebut belum pernah didaftarkan/ dimohonkan sertipikatnya
k. Apabila dikemudian hari tanah tersebut ternyata tumpang tindih (overlapping) atau terdapat
sertipikat telah terbit lebih dahulu, maka saya bersedia sertipikat saya tersebut dibatalkan
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
l. Menjamin surat-surat yang dijadikan dasar permohonan sertipikat saya adalah asli/tidak
palsu, dan apabila ada permasalahan hukum dikemudian hari menjadi tanggung jawab saya
pribadi serta membebaskan Petugas Kantor Pertanahan dari tuntutan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenanya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila dikemudian hari pernyataan yang saya buat tidak benar, maka sepenuhnya
menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut dimuka hukum.

No. Register : ……….………, ...............................

Tanggal :
Yang membuat pernyataan
Mengetahui
KEPALA DESA/ LURAH
Materai Rp. 6000

(.............................................)
(............................................)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
PP NO. 24/1997 Jo. PMNA/KBPN NO.3/1997

Yang bertanda tangangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan : ………………………………………..
RT/RW : ………………………………………..
Kelurahan/Kecamatan : ………………………………………..
Kab/Kota : ………………………………………..
Dipergunakan Untuk : ………………………………………..
Dengan ukuran dan batas-batas tanah :
Utara : ………………………………………..
Timur : ………………………………………..
Selatan : ………………………………………..
Barat : ………………………………………..

Bidang tanah tersebut saya peroleh atas dasar.............................................................................dari

……………………………………. pada tahun..............Sampai saat ini saya kuasai secara terus-menerus,
tidak dijadikan/menjadi suatu jaminan hutang dan tidak dalam keadaan sengketa.

Surat pernyataan ini saya buat sendiri dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat
sumpah bila diperlukan. Apabila pernyataan ini tidak sebenarnya bersedia dituntut dihadapan pihak yang
berwenang.

Saksi-saksi :
1. Nama No. : ……………………………. ……………., …………………………….
KTP : ……………………………. Yang membuat pernyataan;
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : ……………………………. Materai Rp. 6.000,-

2. Nama : …………………………….
No. KTP : ……………………………. …………………………………………..
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….

Mengetahui/Membenarkan
Tanda tangan : No. Reg. : ………………….
Tanggal : …………………
1. ……………………. (…………………….) Kepala Desa/Lurah ……………….

2. ……………………. (…………………….)

……………………………………
 DESA / KELURAHAN : ………………………………..
KECAMATAN : ………………………………..
KABUPATEN / KOTA : ………………………………..

SURAT KETERANGAN TANAH BEKAS MILIK ADAT

Nomor : ……………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa / Lurah...........................................Kecamatan

……………………………….. Kabupaten Sumbawa Barat dengan ini menerangkan sebagai
berikut :
1. Bahwa sebidang tanah seluas ± ……………. M2 terletak di jalan ……………………..
RT/RW …………. Desa/Kelurahan ……….……….…… Kecamatan ………………..........
Kabupaten Sumbawa Barat adalah tanah bekas milik Adat sesuai Pipil / Leter C / Pajak /
SPPT nomor ………………………… Persil......................................Kelas.............................,
yang penggunaannya berupa................................................................dengan batas-batasnya :
- Sebelah Utara : …………………………………………………………………………..
- Sebelah Timur : …………………………………………………………………………..
- Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………..
- Sebelah Barat : …………………………………………………………………………..
Benar merupakan milik :
Nama : ………………………………………………….……………………
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………….………………
Pekerjaan : ……………………………………………………….………………
Alamat : ……………………………………………………….………………
……………………………………………………….………………
dan secara fisik dikuasai oleh yang bersangkutan.
2. Bahwa riwayat tanah tersebut menurut catatan Buku Desa/Kelurahan .....................................
adalah sebagai berikut :
a. Sebelum tahun 1960, tercatat pada Pipil / Letter C Desa / Pajak / SPPT nomor
....................... luas ± ................ M2 atas nama .................................................................
b. Pada tahun 1960 tercatat atas nama...................................................sesuai Pipil / Letter C
Desa / Pajak / SPPT nomor .......................................................... luas ±......................M2.
c. Pada tanggal ............................................, sebagian/ seluruh luas ±........................M2
dijual / hibah / warisan / tukar menukar (bukti peralihan tanggal....................................)
dan telah berubah menjadi Pipil / Letter C Desa / Pajak / SPPT nomor
................................. atas nama ...................................................
3. Bahwa tanah tersebut, sesuai data buku Desa/ Kelurahan belum ada terbit sertipikat, dan
belum ada hak-hak orang lain selain pemilik.
4. Bahwa tanah tersebut bukan merupakan aset Pemerintah atau pihak lain dan tidak termasuk
dalam kawasan hutan.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang menjadi jaminan suatu hutang dan tidak dalam sengketa
dengan pihak lain.
6. Surat Keterangan ini bukan merupakan bukti kepemilikan tanah tetapi hanya dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan pendaftaran hak atas tanah bekas milik adat (Sertipikat).

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., tanggal ...........................

Kepala Desa / Lurah ...............................

( ......................................... )
SYARAT
1. FOTO COPY KTP PEMOHON (Legalisir)
2. FOTO COPY KTP PENJUAL SUAMI ISTRI (Legalisir)
3. KARTU KELUARGA PEMOHON (Legalisir)
4. SPPT TAHUN BERJALAN
5. ALAS HAK (SURAT JUAL BELI/HIBAH/KETERANGAN WARIS)
6. MELAMPIRKAN BUKTI PEMBAYARAN BPHTB/PPh
7. MENGISI BLANKO DARI BPN