FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PBK KMB II

A. PENGKAJIAN

a) Biodata
Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Status Marintal : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Suku Bangsa : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
No. Medrec : …………………………………………………………….
No. Rawat : …………………………………………………………….
Dx. Medis : …………………………………………………………….
Tgl. Masuk : …………………………………………………………….
Tgl. Pengkajian : …………………………………………………………….

Penanggung Jawab
Nama : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Hubungan dengan pt : …………………………………………………………….

b) Keluhan Utama :
Keluhan yang paling dirasakan pasien pada saat perawat mengkaji
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

c) Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

d) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

e) Riwayat Kesehatan Keluarga :

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Genogram dibuat : (penyakit herediter)

Genogram dibuat tiga generasi dengan keterangan sbb :

: Laki-laki

: Perempuan
: Meninggal

: Kembar
A
======= : Hubungan Terdekat
------------ : Tinggal Serumah
= : Putus Hubungan
X : Klien
: Hamil

f) Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum
a. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : ………………. mmHg
- Nilai MAP (Mean Atrial Pressure): ……………… mmHg

Sistol + 2 Diastol =
 3
Kesimpulan:
MAP Minimal 70 – 100 mmHg: Perfusi ginjal memadai
- Nadi : ………………. x/menit
- Respirasi : ………………. x/menit
- Suhu : ………………. x/menit
b. Kesadaran umum
- Kualitatif : …………………………………………………………….
- Kuantitatif : GCS = ……….. (E ……… V……… M………)
c. Flapping Tremor/Asterikia:…………………………………………………………….

d. Antropometri : …………………………………………………………….
- Berat Badan : ………………. kg
- Tinggi Badan : ………………. cm
- IMT (Indeks Masa Tubuh): …………..

BB (Kg) =

TB (m) =

Kesimpulan:
IMT: < pangan = < 17; normal = < 18 – 21
2) Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
- RR : ……………… x/menit
- Kedalaman : Dalam / Dangkal
- Secret : Ada / Tidak
- Peradangan : Ada / Tidak
- Warna mukosa hidung: …………………………………………………………….
- PCH : ………………………………………………………….....
- Bentuk dada : …………………………………………………………….
- Pergerakan otot-otot aksesoris pernafasan: Ada / Tidak
b. Palpasi
- Masa / Lesi : Ada / Tidak
- Vocal Premitus : Ada / Tidak
- Ekskusi Pernafasan : Ada / Tidak
- Ekskusi Diaphragmatic: Ada / Tidak
c. Perkusi
- Batas atas dan bawah paru: …….………………………………………………….
- Suara Perkusi : Resonan/ Pekak
d. Auskultasi
- Irama : …………………………………………………………….
- Suara Tambahan : Ada / Tidak. Jika ada, …………………………………….
3) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
a. Inspeksi
- Mukosa bibir : …………………………………………………………….
- Clubbing finger : Ada / Tidak
- Pembesaran kelenjar getah bening: Ada / Tidak
- Distensi vena jugularis: Ada / Tidak. Jika ada,…………………………………….
- Ictus cordis : Ada / Tidak
- Oedema : Ada / Tidak. Jika ada, Lokasi:…………… Derajat :…….
b. Palpasi
- Nadi : …………………x/menit
- Penyebaran ictus cordis: …………………………………………………………...
- Akral : Dingin / Tidak
- CRT : ………………………… Detik
c. Perkusi
- Batas-batas Jantung : …………………………………………………………….
d. Auskultasi
- Irama : …………………………………………………………….
- Kualitas : …………………………………………………………….
- Bunyi tambahan : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………..

4) Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
- Konjungtiva : Anemis / Unanemis
- Stomatitis : Ada / Tidak
- Kebersihan lidah : Bersih / Tidak
- Karies pada gigi : Bersih / Tidak
- Bentuk abdomen : …………………………………………………………….
- Asites : Ada / Tidak
- Hemoroid : Ada / Tidak
b. Auskultasi
- Frekuensi : ……………….. x/ menit
- Tempat : …………………

1 2

3 4

c. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada / Tidak
- Hepatomegali : …………………………………………………………….
 - Splenomegali : …………………………………………………………….
d. Perkusi
- Suara Perkusi : Dullness / Pekak
5) Sistem persyarafan
a. Pemeriksaan nervus cranial
- NI (Olfaktorius) : ……………………………………………………………
- NII (Opticus) : ……………………………………………………………
- NIII (Okulomotoris) : ……………………………………………………………
- NIV (Crochlearis) : ……………………………………………………………
- NV (Trigeminalis) : ……………………………………………………………
- NVI (Abdusen) : ……………………………………………………………
- NVII (Fasialis) : ……………………………………………………………
- NVIII (Acusticus) : ……………………………………………………………
- NIX (Glosofaringeus) : ……………………………………………………………
- NX (Fagus) : ……………………………………………………………
- NXI (Assesorius) : ……………………………………………………………
- NXII(Hypoglosus) : ……………………………………………………………
b. Tes Reflek
a) Fisiologis
- Reflek Bisep : ……………………………………………………………
- Reflek Trisep : ……………………………………………………………
- Reflek Patella : ……………………………………………………………
b) Patologis
- Reflek Babinski : ……………………………………………………………
- Reflek Chadoks : ……………………………………………………………
c. Reflek Maningeal
- Kaku kuduk : ……………………………………………………………\
- Brudzinski I : ……………………………………………………………
- Brudzinski II : ……………………………………………………………
- Tanda Kerning : ……………………………………………………………
d. Kekuatan Otot : ……………………………………………………………

6) Sistem Penglihatan
a. Inspeksi
- Bentuk mata : Simetris / tidak
- Peradangan konjungtiva: Ada / tidak. Jika ada,…………………………………..
- Warna Sclera : ……………………………………………………………
- Reflek cahaya : Isokor / anisokor
- Kelainan pada mata : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
- Lapang pandang : ……………………………………………………………
b. Palpasi
 - Tekanan intraokuler : ……………………………………………………………
c. Pengukuran
- Tes Snellen Card : ……………………………………………………………
7) Sistem Pendengaran
a. Inspeksi
- Kesimetrisan pinna kanan & Kiri: Simestris / Tidak
- Kebersihan telinga : Bersih / Tidak
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada / Tidak
c. Tes Kemampuan Pendengaran
- Rinne Test : ……………………………………………………………
- Weber Test : ……………………………………………………………
- Detak jam : ……………………………………………………………
- Tes Bisik : ……………………………………………………………
8) Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
- Edema : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
b. Perkusi
- Nyeri perkusi area kandung kemih: Ada / Tidak. Jika ada,……………………….
9) Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
- Bentuk tubuh : ……………………………………………………………
- Uji kekuatan otot
Nilai kekuatan otot : …………

L Ka L Ki

T Ka T Ki

b. ROM
- Keterbatasan dalam gerak: Bebas / Terbatas
10) Sistem Endokrin
a. Inspeksi :
………………………………………………………………………………………
……………………...................................................................................................
b. Palpasi
- Pembesaran kelenjar tiroid: Ada / Tidak. Jika ada,……………………………….
11) Sistem Integumen
a. Inspeksi
- Warna kulit : ……………………………………………………………
 - Kebersihan : Bersih / Kotor
- Suhu : ………… ºC
- Lesi : Ada / Tidak
- Edema : Ada / Tidak
- Verunka Sensitivitas : ……………………………………………………………
b. Palpasi
- Turgor kulit : ……………………………………………………………
c. Jika ada luka, jelaskan area dan karakteristik luka dan gambarkan:
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...

g) Pola Kebiasaan Sehari-hari

No Pola Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 2 3 4
1. Pola Makan dan Minum
Makan

Minum

2. Pola Istirahat dan Tidur

3. Personal Hygiene
4. Eliminasi
BAB

BAK

5. Pola Aktivitas

6. Kebiasaan Lain Merokok: ya / tidak

Jumlah: …………...
Alcoholic: ya / tidak
Jumlah: …………...

h) Data Psikologis :
a. Status Emosi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

b. Kecemasan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Konsep diri
a) Citra Tubuh
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Identitas Diri
a) Peran
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Ideal diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Harga diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Koping mekanisme yang digunakan

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

i) Data Sosial
a. Pola Komunikasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............
 b. Pola Interaksi
a) Dengan Perawat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Dengan Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Dengan Klien yang lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

j) Data Spiritual :
a. Motivasi religi klien
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

b. Persepsi klien terhadap penyakitnya

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

c. Pelaksanaan Ibadah sebelum dan selama dirawat

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

k) Data Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

b. Hasil Pemeriksaan EKG : …………………………………………………….

c. Hasil Pemeriksaan Rontgen : …………………………………………………….
d. Hasil Pemeriksaan EEG, CT Scan: ……………………………………………………
e. Progam Terapi : …………………………………………………….

l) Analisa Data

Masalah
No Tanggal Data Etiologi
Keperawatan
m) Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah
Daftar Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
1. ……………………………………………………………………………………………
 2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
n) Intervensi/Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
………………………. …………………… …………………… ……………………
………………………. …………………… …………………… ……………………
………………………. …………………… …………………… ……………………
………………………. …………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
 …………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
…………………… …………………… ……………………
o) Implementasi/Tindakan Keperawatan

Tanggal
Nama dan Paraf
No (Waktu Tindakan Keperawatan dan Respon Pasien
Perawat
)
 p) Catatan Perkembangan Keperawatan

Tanggal
Nama dan Paraf
No (Waktu Evaluasi dan Perkembangan
Perawat
)