KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Nomor : /UN27.02/PP/200 Surakarta, ………………………..

Lampiran :
Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada : Yth. Rektor

Universitas Sebelas Maret
Surakarta.

Bersama ini kami ajukan dengan hormat, berkas permohonan pengunduran diri bagi
mahasiswa :
Nama : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
Program Studi : ………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………….
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Aktif Kuliah : Smt. ………… sampai dengan smt. ……………
Alamat : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Mulai bulan ………………….. tahun …………….. atas permintaan sendiri mahasiswa
tersebut di atas mengundurkan diri sebagai mahasiswa.
Program Studi : …………………………………………………..
Jurusan : …………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan.
Dengan alasan : …………………………………………………..
.………………………………………………….
Selanjutnya kami mohon perkenan Rektor untuk memberikan Surat Keterangan
pengunduran diri bagi mahasiswa yang bersangkutan, dengan kelengkapan Transkrip
Akademik sebagaimana terlampir.
Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor kami ucapkan terima kasih.

a.n. Dekan
Pembantu Dekan I

Prof. Dr. rer. nat. Sajidan, M.Si

NIP. 196604151991031002

Tembusan kepada :
1. Yth. Kabag. Pendidikan UNS
2. Ketua Program Studi
3. Ketua Jurusan
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

Lampiran : Surakarta, …………………………

Hal : Permohonan Pengunduran Diri

Kepada : Yth. Rektor

Melalui Dekan Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan
Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………..
Program Studi : ……………………………………………………..
Jurusan : ……………………………………………………..
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS
Alamat : …………………………………………………….
Mulai bulan : …………………. Tahun …………………………
Dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri dari status mahasiswa :
Program Studi : ……………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………
Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan UNS
Dengan alasan : ……………………………………………………
……………………………………………………
Sehubungan dengan hal itu, mohon untuk dapat diberikan surat keterangan beserta capaian hasil
studi saya.
Bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy nilai KKN
2. Foto copy transkrip nilai
3. Surat Keterangan bebas pinjaman buku dari UPT Perpustakaan
4. Surat Keterangan bebas Administrasi Fakultas
5. Surat Keterangan bebas kewajiban KOPMA UNS
Atas perhatian dan perkenan Bapak Rektor dan Bapak Dekan, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

……………………………….
NIM. :

Mengetahui :
1. Pembimbing Akademik 2. Ketua Program Studi, 3. Ketua Jurusan,

………………………… .………………………… …………………………

NIP. NIP. NIP.
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Ir. Sutami 36 A Surakarta, Telp/Fax (0271) 648939, Email fkip@fkip.uns.ac.id,
Website http://fkip.uns.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ______UN27.02.1/PP/20

Ynag bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIM :
Program/Jurusan :
Alamat :

1. Sudah tidak mempunyai pinjaman buku di perpustakaan FKIP – UNS

2. Sudah tidak mempunyai tanggungan Administrasi Akademik di FKIP – UNS

Surat keterangan ini di gunakan sebagai syarat untuk mengundurkan diri atas keinginanya sendiri
sebagai mahasiswa Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Universitas Sebelas Maret Surakarta

Demikian harap menjadikan periksa bagi yang berkepentingan.

Surakarta,
Penasehat Akademik Kepala Perpustakaan FKIP UNS

____________________ _______________________
NIP NIP

Mengetahui,
a.n Kabag Tata Usaha
Ketua Program Ka. Subbag. Pendidikan

_____________________ Arif Wibowo, S.H

NIP NIP. 196705281985032001