PROBLEM DX/DO ETIOLOGI SYMTOM

Ds: Gangguan pertukaran

gas (D.0003)
 pasien mengeluh
sesak napas/dispnea
Do:
 RR 28kali/menit
 pCO2 meningkat
 pH meningkat
 adanya nunyi napas
tambahan(wheezing,
ronchi)
Ds: Hipertermi (D.0130)
 Pasien mengeluh
demam
Do:
 Suhu 38.80C

Ds: Intoleransi aktivitas

(D.0056)
 Pasien mengeluh
badan lemas
Do:
(tidak tersedia)

Ds. Anxietas (D.0080)

Pasien mengatakan cemas
Do.
(Tidak tersedia)

A. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
2. Hipertermi (D.0130)
3. Intoleransi aktivitas (D.0056)
4. Anxietas (D.0080)
 A. Rencana Intervensi Keperawatan

No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1. Gangguan pertukaran gas Bersihan Jalan napas Pemantauan respirasi Observasi :

(D.0003)
setelah di lakukan tindakan Observasi 1. Untuk mengetahui
Kategori: Fisiologis keperawatan selama 3x24 jam frekuensi dan
1. Monitor frekuensi, irama,
masalah terhadap bersihan jalan kedalaman napas
Subkategori: Respirasi kedalaman dan upaya napas
napas dapat teratasi dengan klien
2. Monitor pola
Definisi: indikator : 2. Untuk
napas(takipnea)
mengidentifikasi
Kelebihan atau kekurangan 1. dispnea menurun 3. Monitor adanya produksi
apakah ada bunyi
oksigenasi dan/ atau eliminasi 2. tidak terdapat bunyi sputum
napas tambahan
karbondioksida pada membran tambahan 4. Auskultasi bunyi napas
3. Untuk mengetahui
alvoeulus-kapiler 3. Pco2 normal
Terapeutik apakah warna dan
4. pH arteri normal
Gejala Dan Tanda Mayor jumlah sputum
5. Produksi sputum 1. Atur interval pemantauan
klien normal atau
Subjektif menurun respirasi sesuai kondisi pasien
tidak
 dispnea 2. Dokumentasi hasil pemantauan
Terapeutik :
Data Objektif Edukasi
1. agar pasien dapat
 PCO2 1. jelaskan tujuan prosedur menangani rasa
sesak dengan tepat
 meningkat/menurun Pemantauan dan nyaman
 pH arteri meningkat/ 2. agar
2. informasikan hasil pemantauan,
menurun pasienmerasalebih
jika perlu
 bunyi napas tambahan nyamansehinggam
Manajemen Jalan Napas engurangi rasa
Gejala Dan Tanda Mayor
sesak
Observasi:
Subjektif
Edukasi :
1. Monitor sputum
 tidak tersedia
(jumlah,warna,aroma) 1. agar pasien dapat
Objektif batuk secara
Terapeutik:
efektif
 pola napas abnormal 1. Pertahankan kepatenan jalan
cepat (takipnea) kolaborasi
napas dengan head-tlit dan
chin-lift (jaw-thrust jika 1. untukmeredakan
curiga trauma servikal) sesak yang
2. Posisikan semi-fowler atau dirasakan pasien
fowler 2. untuk
3. Berian minum hangat mengeluarkan
4. Lakukan fisioterapi dada, sputum
jika perlu
5. Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 6. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi:
1. Anjjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekpektoran,mu
kolitik, jika perlu

2. Hipertermi Termogulasi Manajemen Hipertermi, Regulasi Observasi :

(D.0130) temperatur
Kriteriahasil : 1. Untuk mengetahui
Kategori : Lingkungan
Observasi: faktor yang
Subkategori : Keamanan Dan setelah di lakukan tindakan
menyebabkan
Proteksi keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab
hipertermi
Definisi: masalah terhadap pola nafas hipertermi
dapat teratasi dengan indikator : 2. Monitor suhu tubuh Terapeutik :
Suhu tubuh meningkat diatas
3. Monitor komplikasi akibat
rentang normal tubuh 1. Suhu tubuh normal 1. Untuk membuat
hipertermi
2. Takipnea membaik pasien lebih
Gejala Dan Tanda Mayor
3. TD normal Terapeutik: nyaman
2. Agar suhu tubuh
 Subjektif 1. Sediakan lingkungan yang pasien kembali
dingin normal
(tidak tersedia )
2. Longgarkan atau lepaskan
Edukasi :
Data Objektif pakaian
3. Basahi dan kipasi permukaan 1. Agar pasien dapat
 suhu tubuh diatas nilai
tubuh mengetahui
normal
4. Pasang alat pemantau suhu pencegahan
Gejala Dan Tanda Minor hipertermi
Edukasi:
Subjektif Kolaborasi :
1. Jelaskan cara pencegahan
(Tidak terkaji) hipertermi 1. Agar asupan cairan
pasien dapat
Objektif Kolaborasi:
tecukupitercukupi
 takipnea 1. Pemberian cairan dan
 kulit terasa hangat elektrolit intravena
2. Kolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu

3. Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi Aktifitas Menajemen Energi Observasi :

Kategori : Fisiologis
Kriteriahasil : Observasi: 1. Untuk
Subkategori :
mengidentifikasi
Aktivitas/Istirahat setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi gangguan fungsi
faktor yang
Definisi: keperawatan selama 3x24 jam tubuh yang mengakibatkan
Ketidakcukupan energy untuk masalah terhadap pola nafas kelelahan mengakibatkan
melakukan aktivitas sehari-hari. dapat teratasi dengan indikator : 2. Monitor kelelahan fisik dan kelelahan
emosional
Gejala Dan Tanda Mayor 1. Mudah melakukan Terapeutik :
3. Monitor pola tidur dan jam
aktifitas sehari-hari
Subjektif tidur 1 agar pasien
2. Tekanan darah normal
nyaman
(tidak terkaji) 3. Frekuensi napas normal Terapeutik:
2. agar pasien dapat
4. Perasaan lemah
Data Objektif 1. Sediakan lingkungan nyaman beristirahat dengan
membaik
dan rendah stimulus ( mis. aman
( tidak terkaji)
Cahaya,suara,kunjungan)
Gejala Dan Tanda Mayor 2. Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif Edukasi :
Subjektif
3. Berikan aktivitas distraksi
1. agar pasien dapat
 Dispnea saat aktivitas yang menenangkan
menghindari
 Merasa tidak nyaman 4. Fasilitasi duduk di sisi
faktor yang dapat
setelah beraktivitas tempat tidur, jika tidak dapat
mengakibatkan
 Merasa lemah berpindah atau berjalan
kelelahan
Objektif Edukasi:
kolaborasi
 Tekaan darah berubah 1. Anjurkan melakukan
1. agar pasien
aktivitas secara bertahap
mengetahui faktor
2. Anjurkan hubungi perawat
yang menyebabkan

4. Ansietas (D.0080)
Kategori : Psikologis
Subkategori : Integritas ego
Definisi:
Kondisi emosi dan pengalaman
subjektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi
bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tintakan
untuk menghadapi ancaman
Gejala Dan Tanda Mayor
jika tanda dan gejala kelelahan
kelelahan tidak berkurang
2. agar pasien
3. Ajarkan strategi koping
mengetahui makanan
unruk mengurangi kelelahan
yang sehat
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan
Tingkat Ansietas Reduksi ansietas Observasi :
Kriteriahasil : Observasi: 1. Untuk
mengidentifikasi
setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi saat tingkat
faktor yang
keperawatan selama 3x24 jam ansietas berubah
mengakibatkan
masalah terhadap pola nafas 2. identifikasi kemampuan
ansietas
dapat teratasi dengan indikator : mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda ansietas Terapeutik :
1. verbalisasi khawatir
akibat kondisi yang Terapeutik: 1. agar pasien
dihadapi menurun nyaman
1. ciptakan suasana terapeutik
2. perilaku gelisah 2. agar dapat
untuk menemukan
membaik mengurangi
kepercayaan
3. frekuensi pernapasan kecemasan yang
Subjektif membaik 2. temani pasien untuk dialami pasien
mengurangi kecemasan
Merasa khawatir
3. pahami situasi yang
Data Objektif membuat ansietas Edukasi :
4. dengarkan dengan penuh
Tampak gelisah 1. agar pasien dapat
perhatian
menghindari
Gejala Dan Tanda Mayor 5. gunakan pendekatan yang
faktor yang dapat
tenang dan meyakinkan
Subjektif mengakibatkan
Edukasi: ansietas
 merasa tidak berdaya
kolaborasi
1. jelaskan prosedur,termasuk
Objektif
sensasi yang dialami 1. agar ansietas yang
 frekuensi napas 2. informasikan secara factual dihadapi pasien
meningkat mengenai diagnosis teratasi
pengobatan dan prognosis
3. anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
4. anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
5. latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
 ketegangan

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian obat

anti ansietas, jika perlu
B. Implementasi Keperawatan

NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVELUASI

1 Gangguan pertukaran Pemantauan respirasi S= Klien mengatakan
gas(D.0003)  Monitor frekuensi, irama, keluhannya telah teratasi
kedalaman dan upaya napas O= Tanda yang dialami
 Monitor pola napas(takipnea) klien telah normal
 Monitor adanya produksi A= Masalah Telah
sputum Teratasi

 Auskultasi bunyi napas P= Intervensi dihentikan

 Atur interval pemantauan

respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
 jelaskan tujuan prosedur
 Pemantauan
 informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Manajemen Jalan Napas
 Monitor sputum
(jumlah,warna,aroma)
 Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tlit dan
chin-lift (jaw-thrust jika curiga
 trauma servikal)
 Posisikan semi-fowler atau
fowler
 Berian minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
 Anjjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekpektoran,muk
olitik, jika perlu
2 Hipertermi  Mengidentifikasi penyebab S= Klien mengatakan
(D.0130 hipertermi keluhannya telah teratasi
 Memonitor suhu tubuh O= Tanda yang dialami
 Memonitor komplikasi klien telah normal
akibat hipertermi A= Masalah Telah

 Menyediakan lingkungan Teratasi

 yang dingin P= Intervensi dihentikan
 Melonggarkan atau
lepaskan pakaian
 Membasahi dan kipasi
permukaan tubuh
 Memasang alat pemantau
suhu
 Menjelaskan cara
pencegahan hipertermi
 Memberian cairan dan
elektrolit intravena
 Mengkolaborasi pemberian
antipiretik jika perlu
3 Intoleransi Aktivitas  Mengidentifikasi gangguan S= Klien mengatakan
(D.0056 fungsi tubuh yang keluhannya telah teratasi
mengakibatkan kelelahan O= Tanda yang dialami
 Memonitor kelelahan fisik klien telah normal
dan emosional A= Masalah Telah
 Memonitor pola tidur dan Teratasi
jam tidur P= Intervensi dihentikan

 Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
 stimulus ( mis.
Cahaya,suara,kunjungan)
 Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
 Memberikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
 Memfasilitasi duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
 Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
 Menganjurkan hubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
 Mengajarkan strategi
koping unruk mengurangi
kelelahan
 Mengkolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
 meningkatkan asupan
makanan

4 Ansietas (D.0080)  Mengidentifikasi saat S= Klien mengatakan

tingkat ansietas berubah keluhannya telah teratasi
 mengidentifikasi O= Tanda yang dialami
kemampuan mengambil klien telah normal
keputusan A= Masalah Telah
 Memonitor tanda-tanda Teratasi
ansietas P= Intervensi dihentikan

 Menciptakan suasana
terapeutik untuk
menemukan kepercayaan
 Menemani pasien untuk
mengurangi kecemasan
 Memahami situasi yang
membuat ansietas
 mendengarkan dengan
penuh perhatian
 menggunakan pendekatan
yang tenang dan
 meyakinkan
 menjelaskan
prosedur,termasuk sensasi
yang dialami
 Menginformasikan secara
factual mengenai diagnosis
pengobatan dan prognosis
 Menganjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
 Menganjurkan
mengungkapkan perasaan
dan persepsi
 Melatih kegiatan
pengalihan untuk
mengurangi ketegangan
 Mengkolaborasi pemberian
obat anti ansietas, jika
perlu