PEMERINTAH KOTA LHOKSEUMAWE

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM
PUSKESMAS MUARA DUA
JL.Banda Aceh – Medan, Cunda, Kec. Muara Dua, Kota Lhokseumawe
E-mail :puskesmasmuaradua@gmail.com, Telp (0645)41755

Nama :……………………………….. No. MR :…………………………........

Tmp/Tgl Lahir :……………………………….. Dokter Pengirim :………………………………..
Umur :……………………………….. Petugas Pemeriksa :………………………………..
Jenis Kelamin : Lk / P :………………………………..
Alamat :………………………………..
Diagnosis/ Keterangan Klinis :…………………………………………………………………………….

Metode Pemeriksaan :…………………….........................................

Merek Alat Pemeriksaan :………………………………………………………

Jenis Sampel Pemeriksaan :………………………………………………………

No. Sampel :……………………………………………………...

Hasil Pemeriksaan :…………………………………………………………..

Lhokseumawe,…………………………..

Dokter Penanggung Jawab

dr. Amroelloh
Nip. 19750412 200904 1 003
 DAFTAR PEMERIKSAAN LABORATORIUM COVID-19
Tanggal :……………………………………………………………………………………………..
Tempat Pemeriksaan :……………………………………………………………………………………………..
Metode Pemeriksaan :……………………………………………………………………………………………..
Petugas Pemeriksa :……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

HASIL
NO Nama Pasien/Umur/Jenis Kelamin ALAMAT KLINIS TINDAK LANJUT
PEMERIKSAAN

HASIL
NO Nama Pasien/Umur/Jenis Kelamin ALAMAT KLINIS TINDAK LANJUT
PEMERIKSAAN