Tanggal :
Hari :
Koordinator :
1. PERSONALIA
NO KONDISI JUMLAH
1 Hadir
2 Sakit/ Ijin
3 Alpa
2. LAYANAN
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Muara Dua Koordinator Tim
(……………………………………………..) (……………………………………………..)
NIP. NIP.