BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATAN

3.1 Pengkajian
A. Primary Survey
Primary survey dilakukan melalui beberapa tahapan (Gilbert, 2009):
1. General Impressions
a. Memeriksa kondisi yang mengancam nyawa secara umum
b. memenentukan keluhan utama atau mekanisme cidera
c. menentukan status mental dan orientasi (waktu, tempat, orang)
2. Airway dengan kontrol servikal
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk
memastikan ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien
yang dapat berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka.
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada.
Obstruksi jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada
kondisi pasien tidak sadar.
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien
antara lain:
 Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara
atau bernafas dengan bebas?
 Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
 Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas
dan potensial penyebab obstruksi :
  Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
 Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien
terbuka.
 Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien
yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
 Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
 Lakukan intubasi
3. Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan
jalan nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan
pada pasien tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus
dipertimbangkan adalah: dekompresi dan drainase tension
pneumothorax/haemothorax, closure of open chest injury dan ventilasi
buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien
antara lain :
 Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada
tanda-tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail
chest, sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu
pernafasan.
  Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
 Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
 Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
 Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
 Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
 Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.
4. Circulation Dengan Kontrol Perdarahan
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien,
antara lain:
 Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
 CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
 Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
 Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
  Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
 Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
5. Disability
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala
AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yangdiberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang
tidak biasdimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk
merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyerimaupun stimulus verbal.
6. Exposure/Environment
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien.
Jika pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang,
imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika
melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu
diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut
hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang.
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera
dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.
B. Secondary Survey
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa,
statusperkawinan, pendidikan, pekerjaan, no registrasi, tanggal MRS,
diagnosa medis.
b. Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada retensi urin adalah urin yang
mengalir lambat.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
 Bagaimana frekuensi miksinya
 Adakah kelainan waktu miksi
 Apakah rasa sakit terdapat pada daerah setempat
 Apakah terdapat mual muntah atau oedema
 Bagaimana keadaan urinya
 Adakah secret atau darah yang keluar
 Adakah hambatan seksual
 Bagaimana riwayat menstruasi
 Bagaimana riwayat kehamilan
 Rasa nyeri
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Apakah pasien pernah mengalami retensi urin sebelumnya , apakah
penyakit timbul setelah adanya penyakit lain.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah keluarga ada yang mengalami hal serupa dengan pasien atau
penyakit lainnya yang diturunkan.
f. Riwayat Psikososial
 Keluhan dan reaksi pasien terhadap penyakit
 Tingkat adaptasi pasien terhadap penyakit
 Persepsi pasien terhadap penyakit
g. Riwayat AMPLE
 A : Alergi (adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,
makanan)
M: Medikasi/obat-obatan (obat-obatan yang diminum seperti sedang
menjalanipengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau
penyalahgunaan obat
P: Pertinent medical history (riwayat medis pasien seperti penyakit
yang pernahdiderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan
obat-obatan herbal)
L: Last meal (obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,
dikonsumsi berapajam sebelum kejadian, selain itu juga periode
menstruasi termasuk dalam komponen ini)
E: Events, hal-hal yang bersangkutan dengan retensi urin (kejadian
yang menyebabkan adanya keluhan utama)
(Emergency Nursing Association, 2007)
2. Pemeriksaan fisik
Meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada :
a. Kulit Kepala
b. Wajah
c. Vertebra Servikalis dan Leher
d. Thoraks
e. Abdomen
 Inpeksi : seluruh tubuh dan daerah genital
 Palpasi : pada daerah abdomen
 Auskultasi : kuadran atas abdomen dilakukan untuk mendeteksi
bruit
f. Pelvis
g. Ekstremitas
C. Focused Assessment
Focused assessment adalah tahap pengkajian pada area keperawatan yang
dilakukan setelah primary dan secondary survey. Pengkajian ini dilakukan
untuk melengkapi data secondary sesuai masalh yang ditemukan atau
tempat dimana injury ditemukan. Yang paling banyak dilakukan dalam
 tahapan ini adalah beberapa pemeriksaan penunjang diagnostik atau
bahkan dilakukan pemeriksaan ulang dengan tujuan segera dapat
dilakukan tindakan definitif
D. Reassessment
Mengkaji ulang untuk melengkapi primary survey

Komponen Pertimbangan
Airway Pastikan bahwa peralatan airway : Oro Pharyngeal Airway,
Laryngeal Mask Airway , maupun Endotracheal Tube (salah
satu dari peralatan airway) tetap efektif untuk menjamin
kelancaran jalan napas. Pertimbangkan penggunaaan peralatan
dengan manfaat yang optimal dengan risiko yang minimal.
Breathing Pastikan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan pasien :
 Pemeriksaan definitive rongga dada dengan rontgen foto
thoraks, untuk meyakinkan ada tidaknya masalah seperti
Tension pneumothoraks, hematotoraks atau trauma pelvis
yang bisa mengakibatkan gangguan oksigenasi tidak adekuat
 Penggunaan ventilator mekanik
Circulation Pastikan bahwa dukungan sirkulasi menjamin perfusi jaringan
khususnya organ vital tetap terjaga, hemodinamik tetap
termonitor serta menjamin tidak terjadi over hidrasi pada saat
penanganan resusitasicairan.
 Pemasangan cateter vena central
 Pemeriksaan analisa gas darah
 Balance cairan
 Pemasangan kateter urin (jika memungkinkan)
Disability Setelah pemeriksaan GCS pada primary survey, perlu didukung
dengan :
 Pemeriksaan spesifik neurologic yang lain seperti reflex
patologis, deficit neurologi, pemeriksaan persepsi sensori
dan pemeriksaan yang lainnya.
 CT scan kepala, atau MRI
Exposure Konfirmasi hasil data primary survey dengan
 Rontgen foto paada daerah yang mungkin dicurigai trauma
 atau fraktu
 USG abdomen atau pelvis

1.2 Diagnosa keperawatan

1. Retensi urin b.d ketidakmampuan kandung kemih untuk
berkontraksi dengan adekuat.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas b.d krisis situasi

DIAGNOSA KEP NOC NIC

1. Retensi urin b.d Kriteria Hasil : - Dorong pasien
ketidakmampuan - Berkemih dengan jumlah untuk berkemih
kandung kemih untuk yang cukup setiap 2-4 jam dan
berkontraksi dengan - Tidak teraba distensi bila tiba-tiba
adekuat. kandung kemih dirasakan.
- Tanyakan pasien
tentang
inkontinensia
stress.
- Observasi aliran
urin, perhatikan
ukuran dan
ketakutan.
- Awasi dan catat
waktu dan jumlah
tiap berkemih.
- Perkusi/palpasi
area suprapublik.
2. Gangguan rasa Kriteria hasil: - Kaji nyeri,
nyaman: nyeri - Menyatakan nyeri perhatikan lokasi,
hilang/terkontrol intensitas nyeri.
 - Menunjukkan rileks, - Plester selang
istirahat, dan peningkatan drainase pada paha
aktivitas dengan tepat dan kateter pada
abdomen.
- Pertahankan tirah
baring bila
diindikasikan
- Berikan tindakan
kenyamanan.
- Dorong
menggunakan
rendam duduk,
sabun hangat untuk
perineum.
3. Intoleransi aktivitas Kriteria hasil: - Evaluasi respon
- Menunjukkan peningkatan klien terhadap
toleransi terhadap aktivitas.
aktivitas yang dapat - Berikan
diukur dengan tidak lingkungan tenang
adanya dyspnea, dan batasi
kelemahan, tanda vital pengunjung selama
dalam rentang normal. fase akut sesuai
indikasi.
- Jelaskan
pentingnya
istirahat dalam
rencana
pengobatan dan
perlunya
keseimbangan
aktivitas dan
istirahat.
- Bantu aktivitas
 perawatan diri
yang diperlukan.
Berikan kemajuan
peningkatan
aktivitas selama
fase penyembuhan.
4. Ansietas b.d krisis Kriteria Hasil: - Identifikasi
situasi - Mengakui dan persepsi pasien
mendiskusikan tentang ancaman
takut/masalah. yang ada dari
- Menunjukkan rentang situasi.
perasaan yang tepat dan - Observasi respon
penampilan wajah tampak fisik, seperti
rileks/istirahat. gelisah, tanda vital,
gerakan berulang.
- Dorong
pasien/orang
terdekat untuk
mengakui dan
menyatakan rasa
takut.
- Identifikasi
pencegahan
keamanan yang
diambil, seperti
marah dan suplai
oksigen.

TINJAUAN KASUS

Tn soleh berumur 60 tahun datag ke UGD RS ISTIQOMAH dengan keluhan

sudah 2 hari tidak bisa miksi. Perut tampak bengkak, pasien tampak kurang
nyaman dan kesakitan dengan sering memegangi perut bagian bawah. TD: 130/95
mmHg N: 80x/ menit RR: 23x/ menit S: 360 C

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Identitas
No. Rekam Medis 645678 Diagnosa Medis: Retensi Urine
Nama : Tn. S Jenis Kelamin: L/P Umur: 60 thn
Agama : Islam Status Perkawinan: Sudah Menikah
Pekerjaan : Swasta Sumber Informasi : Tenaga Kesehatan
Alamat : Banyuwangi
Tiage
Kesadaran : Kategori Triage : Klasifikasi kasus :
Allert Verbal P1 P2 P3 P4 Trauma Non Trauma
Pain Unrespon Merah Kuning Hijau Hitam Dx Medis: Fraktur Servical

General Impression
Tanda Gejala : Keluhan Utama :

Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke

RS :

Lokasi :

Durasi :
Primary Survey

Airway
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Tidak Ada
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Ronkhi
√
Keluhan Lain :

Breathing
Gerakan Dada: Simetris Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada : Ada Tidak Ada
Sesak Nafas : Ada Tidak Ada RR 11x/mnt
Keluhan Lain :

Circulation
Nadi : Teraba Tidak Teraba
Sianosis : Ya Tidak
 CRT : < 2 detik >2 detik
Keluhan Lain :

Disability
Repon : Allert Verbal Pain Unrespon
Kesadaran : CM Delirium Samnollen
GCS : Eye : Verbal : Motorik :
Pupil : Isokor Unisukor Pinpoint Medriasis
Keluahan Lain :
Secondary Survey

Anamnesa
Gejala (Symptomp) :

Alergi (Alergy) :

Medikasi :

Riwayat Penyakit :

Makan Minum Terakhir :

Peristiwa/ Penyebab :

Exposure Full Vital Sign

Deformitas : Ya Tidak TD :
Contusio : Ya Tidak Nadi :
Abrasi : Ya Tidak RR :
Penetrasi : Ya Tidak Suhu :
Laserasi : Ya Tidak
Edema : Ya Tidak
Keluhan lain :
 Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Auskultasi :
Perkusi :
Pelvis
Inspeksi :
Palpasi :
Extremitas atas/bawah
Inspeksi :
Palpasi :
Punggung
Inspeksi :
Palpasi :
Pemeriksaan neurologis