`

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Della Nur Anisa Hardayani

NIM : 1041711035

Prodi : S1 Farmasi

Bersedia mematuhi protokol kesehatan guna untuk melakukan penelitian di wilayah kampus
STIFAR Pucanggading dan Jambe. Apabila saya melanggar pernyataan saya, maka surat ijin
untuk melakukan penelitian dapat dicabut oleh pihak laboratorium STIFAR.

Semarang, 14 Oktober 2020

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(Della Nur Anisa Hardayani)

`

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mega Juli Ika Lestari

NIM : 1041711089

Prodi : S1 Farmasi

Bersedia mematuhi protokol kesehatan guna untuk melakukan penelitian di wilayah kampus
STIFAR Pucanggading dan Jambe. Apabila saya melanggar pernyataan saya, maka surat ijin
untuk melakukan penelitian dapat dicabut oleh pihak laboratorium STIFAR.

Semarang, 14 Oktober 2020

Yang Menyatakan,

Materai 6000

(Mega Juli Ika Lestari)

Form 1

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama : Della Nur Anisa Hardayani

NIK (No.KTP) : 3321015512980002
ID Kepegawaian :-
Satuan Kerja/Bagian/Divisi : Mahasiswa
Tanggal : 14 Oktober 2020

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan
dibawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami hal berikut :

N PERNYATAAN YA TIDAK JIKA YA JIKA
O SKOR 1 TIDAK
SKOR 0
Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar,fasyankes,
1 1 1 0
kerumunan orang dan lain-lain) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 0 1 0
Apakah pernah melakukan perjalanan luar kota/internasional ?
3 0 1 0
(Wilayah yang terjangkit/zona merah)
Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang
4 0 1 0
banyak ?
Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang
5 dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19 (bejabat 0 1 0
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu rumah) ?
Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit
6 0 1 0
tenggorokan/ sesak dalam 14 hari terakhir
7 Menyertakan surat keterangan rapid test 1 1 0

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan rapid test oleh petugas kesehatan/ fasyankes
setempat.
 Risiko kecil, sedang diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
tempat kerja. Apabila di dapatkan suhu 37,3°C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat masuk
kerja

Mengetahui,
Semarang, 14 Oktober 2020
Yang Menyatakan,

Materai 6000

Tim satgas STIFAR

(Della Nur Anisa Hardayani)
Form 1

INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19

Nama : Mega Juli Ika Lestari

NIK (No.KTP) : 3374074807980002
ID Kepegawaian :-
Satuan Kerja/Bagian/Divisi : Mahasiswa
Tanggal : 14 Oktober 2020

Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan
dibawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda mengalami hal berikut :

N PERNYATAAN YA TIDAK JIKA YA JIKA
O SKOR 1 TIDAK
SKOR 0
1 Apakah pernah keluar rumah/tempat umum (pasar,fasyankes,
1 1 0
kerumunan orang dan lain-lain) ?
2 Apakah pernah menggunakan transportasi umum ? 0 1 0
3 Apakah pernah melakukan perjalanan luar kota/internasional ?
0 1 0
(Wilayah yang terjangkit/zona merah)
4 Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang
0 1 0
banyak ?
5 Apakah memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang
dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19 (bejabat 0 1 0
tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu rumah) ?
6 Apakah pernah mengalami demam/batuk/pilek/sakit
0 1 0
tenggorokan/ sesak dalam 14 hari terakhir
7 Menyertakan surat keterangan rapid test 1 1 0

TINDAK LANJUT :
 Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja. Pekerja dilakukan
pemeriksaan RT-PCR, jika tidak tersedia dapat dilakukan rapid test oleh petugas kesehatan/ fasyankes
setempat.
 Risiko kecil, sedang diperbolehkan masuk bekerja namun dilakukan pemeriksaan suhu di pintu masuk
tempat kerja. Apabila di dapatkan suhu 37,3°C agar dilakukan investigasi dan pemeriksaan petugas
kesehatan. Jika dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat masuk
kerja

Mengetahui,
Semarang, 14 Oktober 2020
Yang Menyatakan,

Materai 6000

Tim satgas STIFAR

(Mega Juli Ika Lestari)