POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : An. A
Umur : 1 tahun
Alamat : Jiwan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal MRS : 23 Maret 2018

DAFTAR DAFTAR PLANNING

DATA DASAR
MASALAH MASALAH ASSESMENT DIAGNOSI MONITORIN
TERAPI EDUKASI
SEMENTARA TETAP S G
Keluhan utama : Luka lepuh - Luka lepuh - Luka Combustio gr 2A - Cek Dl - Infus RL - Monitor - Secara
di dada bakar 20% 320cc/8jam keluhan umum
Anamnesis : leher dan grade 2A - Lanjut pasien dilakukan
RPS: dagu sekitar luas 20%. KIE
320cc/16 jam terkait
Pasien datang diantar keluarga dengan perut, tentang
- Inj.Lapixime demam,
keluhan luka di bagian dada leher dan tampak sakit yang
dagu serta sekitar perut. Terjadi berwarna 3x150mg nyeri, dan diderita,
kurang lebih 1jam sebelum MRS. Luka merah pucat - Inj.Sanmol perburukan komplikasi
terjadi karena saat ibunya menyiapkan dan basah, 3x120mg gejala. ,
air panas untuk memandikan anaknya, disertai tepi - Rawat luka
pasien berusaha mengambil wadah luka bekas - KIE untuk
kasa basah - Monitor
yang berisi air panas dan tumpah. lepuhan memenuhi
steril (PZ) + keadaan
Sehingga mengenai bagian dada dan kulit. asupan
Burnazin top umum,
sedikit terkena dagu pasien. cairan
 kesadaran, melalui
Dikatakan ibu pasien luka melepuh
- Dehidrasi tanda vital minum
dan berwarna merah pucat disertai
- Badan Subfebris ec agar tidak
pinggirnya terdapat bekas lepuhan
pasien dehidrasi terjadi
kulit. Ibu pasien langsung membawa - Monitoring
sedikit dehidrasi.
ke igd dan luka tidak diberi apapun. tanda
panas,
Badan pasien juga terasa sedikit panas. dehidrasi
setelah
adanya luka. ataupun - Apabila
RPD :
Temp 37,7 infeksi. terjadi
Riwayat alergi disangkal.
perburuka
Riwayat rawat inap disangkal.
n gejala,
seperti
RPK :
demam
-
terus-
.
menerus,
segera
Riwayat Imunisasi :
lapor
Lengkap sesuai jadwal saat ini.
kepada
petugas
Tumbung Kembang dan Nutrisi :
bangsal.
Menurut orang tua, pertumbungan
dan perkembangan pasien sesuai
- Pemberian
dengan anak sebayanya. Pasien
makan dan
diberikan ASI sejak kecil dan setelah
minum
itu dilanjutkan dengan susu formula
sesuai
serta makanan tambahan.
dengan
 yang
Riwayat Kelahiran dan Kehamilan : disediakan
Pasien lahir secara sesar atas indikasi oleh
ketuban pecah dini dan adanya Rumah
malrotasi, cukup bulan, BB dan PB Sakit.
lahir normal. Kuning (-). Riwayat
minum obat-obatan atau jamu selama
hamil (-).

Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : sedang, compos
mentis (pasien menangis)
BB : 8 kg;
Vital Sign
HR : 113 x/menit, regular, isi
cukup,kuat
T = 37,7 °C
RR = 26 x/menit, reguler

Kepala
Kepala : Normocephal
Wajah : Pucat (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), mata cowong -/-
Telinga : Nyeri (-), keluar cairan (-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-),
Mulut : Sianosis (-), tonsil dan faring
hiperemis (-), area dagu terdapat luka
lepuh dengan dasar merah pucat dan
tepi kulit lepuhan.

Leher
KGB dbn, deviasi trakea (-)

Thoraks
Pulmo
Inspeksi : tampak luka lepuh dengan
dasar merah pucat dan tampak basah
sampai dekat leher. Dinding thoraks
simetris, deformitas dinding thoraks
(-), retraksi dinding dada (-),
ketertinggalan gerak (-)
Palpasi : tdk dilakukan
Perkusi : tdk dilakukan
Auskultasi : tdk dilakukan

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : tdk dilakukan
Perkusi : tdk dilakukan
Auskultasi : tdk dilakukan
Abdomen
Inspeksi : Bentuk dinding abdomen
datar, dinding abdomen simetris,
massa (-)
Auskultasi : tdk dilakukan
Perkusi : tdk dilakukan
Palpasi : tdk dilaakukan

Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Akral hangat, edema
(-/-), sianosis (-/-), CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat,
edema (-/-), sianosis (-/-), CRT < 2
detik
Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

AL : 23.2

Hb : 10.1

Hct : 29.7

AT : 366

MCV : 61.5

MCH : 21.1

MCHC : 34.3

Neutrofil : 90.5

Limfosit : 3.8

Monosit : 1.8

Eusinofil : 3.4

Basofil : 0.5
Serum Elektrolit

Natrium : 136

Kalium : 3.0

Chlorida : 107

Calsium : 1.28

AL : 23.2 ↑

Neutrofil : 90.5 ↑

Hb : 10.1 ↓

MCV : 61.5 ↓

MCH : 21.1 ↓