ASUHAN KEPERAWATAN

DENGUE HAEMORHAGIC FEVER (DHF) RSUD

dr.Abdoer Rahem Situbondo

Nama : Intan Purnamasari

NIM : 19020038

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDI JEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2019/2020
Kasus Stase Anak : DHF

Seorang anak umur 12 tahun dirawat di ruang anak,jenis laki-laki dengan keluhan
sudah 5 hari panas naik turun dan telah minum obat penurun panas tapi turun panas
lagi,kondisi umum tamapak,lemas,teraba akral dingin terutama di tealapak kaki, CRT > 2 dtk,
terjadi epistaksis.dan gusi berdarah.

Pemeriksaan fisik :
- Nadi : 84 x/mnt, RR 22x/nt, TD 100/70 mmHg, Temp 38,7 °C
- Hasil lab : trombosit rendah dan leukosit rendah? HMT? Atau melengkapi DL yang
merujuk pada kondisi klien??
- Terapi : RL guyur 500 ml 20 tpm
- Sanmol infus 1 flash (k/p)

2
 FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

A. IDENTITAS ANAK DAN KELUARGA

1. Identitas Anak
Nama/Inisial : An. K
Tempat/tg lahir : jember
Usia : 12 tahun
Jenis Kelamin :L
Anak ke / dari : 1 (Tunggal)
Alamat : mayang
Tanggal Pengkajian : 22 Juli 2020
Diagnosa Medik : DHF
2. Identitas Keluarga (Penanggung jawab)
Nama Ayah / Ibu : Tn. A
Usia Ayah / Ibu : 28 tahun
Pendidikan Ayah / Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah / Ibu : Guru
Agama Ayah / Ibu : Islam
Suku bangsa Ayah / Ibu : Madura

B. KELUHAN UTAMA
An.K mengalami panas naik turun sejak 5 hari yang lalu
C. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
Tn. A membawa anakanya ke Rumah sakit dengan keluhan sudah 5 hari panas naik
turun dan telah minum obat penurun panas tapi turun panas lagi,kondisi umum
tamapak,lemas,teraba akral dingin terutama di tealapak kaki, CRT > 2 dtk, terjadi
epistaksis.dan gusi berdarah.

Pemeriksaan fisik :
- Nadi : 84 x/mnt, RR 22x/nt, TD 100/70 mmHg, Temp 38,7 °C

3
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Medis : (-) Hepatitis, (-) Astma, (-) HIV/AIDS Lain-lain : tidak ada
Waktu hospitalisasi
2. Pembedahan : jenis , waktu
3. Alergi : Tidak ada riwayat alergi

4. Riwayat Reproduksi Ibu

a) Pre Natal
Tidak terkaji
b) Intra Natal
Tidak terkaji
c) Post Natal
APGAR Score : (menit 1)/ (menit kelima)
PB dan BB : cm / gram
LK dan LD : cm / cm
Mekonium dalam 24 jam : ya ( ) / tidak ( ) Urinasi dalam 24 jam : ya ( )/
tidak ( ) Lama pemberian ASI Ekslusif bulan
Usia diberikan PMT bulan
Masalah pada bayi : tidak terkaji
E. RIWAYAT KELUARGA
Keluarga memiliki penyakit yang sama : ya (-) / tidak (+) Penyakit yang diturunkan :
Ada (-) / Tidak ada (+)
Di dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit DHF
Jenis penyakit (bila ada) : Tidak ada
Genogram (3 generasi ) :

laki

perempuan

menikah

tinggal serumah

keturunan

pasien

F. KONSERVASI ENERGI
1. Nutrisi
a) Makan
1) Jenis makanan : Nasi, lauk pauk (tempe, tahu, dan ikan), Sayur dan buah-buahan ditambah
makanan kecil dan snack
2) Frekuensi makan: 3x sehari
3) Porsi makan : 1 piring nasi, 1 potong lauk pauk, 1 mangkok sayur dan buah-buahan serta snack
secukupnya
4) Makanan yang disukai/tdk disukai : Tidak ada
5) Alergi makanan : Tidak ada
b) Minum
1) Jenis minuman : Air putih
2) Jumlah asupan minum : 8 gelas
3) Minumam yang disukai/tdk disukai : Tidak ada
c) BB /TB : 22k g /112cm
d) LILA cm
 e) Kulit
1) Warna : Kemerahan
2) Tekstur : Kering
f) Mulut dan Faring
1) Mukosa bibir : Kering (+) ada perdarahan pada gusi (+)
2) Warna : pucat
3) Karies Gigi : Tidak ada
4) Pergerakan lidah : Tidak terkaji
5) Tes pengecapan : Dapat merasakan asin, manis, asam, dan pahit
6) Reflek menelan/menghisap : Tidak terkaji
7) Reflek gag : Tidak terkaji
g) Rambut
1) Warna : Hitam
2) Distribusi : Merata
3) Tekstur : Lembut
4) Kebersihan kulit kepala: Bersih
2. Eliminasi
a) BAK
1) Frekuensi/jumlah : 2 – 3 x sehari
2) Warna : kuning jernih
3) Keluhan saat BAK :(-)
4) Penggunaan alat bantu : (-)
b) BAB
1) Frekwensi : 1 kali sehari
2) Warna : kecoklatan
3) Konsistensi : padat
4) Keluhan saat BAB : tidak ada
5) Penggunaan obat-obatan : tidak ada
c) AnoGenitalia
1) Genitalia Pria
(a) Kebersihan : Bersih
(b) Edema : tidak ada edema
 (c) Rabas (-)
(d) Testis Tidak terkaji
(e) Lubang uretra Tidak terkaji
(f) Lubang anus Ada
2) Genitalia wanita

(a) Kebersihan : -
(b) Edema : -
(c) Rabas : -
(d) Labia mayora dan minora : -
(e) Lubang anus : -
a. Istirahat dan Tidur
i. Frewensi tidur siang : 2 jam
ii. Frekuensi tidur malam : 8 jam
c) Kualitas tidur : Baik
d) Kebiasaan sebelum tidur : Liat Tv
e) Keluhan saat tidur : Tidak ada
b. Aktifitas bermain, olah raga dan rekreasi
i. Frekuensi bermain/rekreasi : 2 x sehari
b) Jenis bermain : maen game
c) Keluhan saat aktivitas bermain : Tidak ada
c. Kebersihan diri
a) Frekuensi mandi : 2 kali
Dibantu/mandiri : dibantu ( + ), mandiri( -)
b) Frekuensi keramas : 1 kali
Dibantu / mandiri : dibantu ( + ), mandiri( -)
c) Memilih pakaian sendiri : iya
Dibantu / mandiri : dibantu ( +), mandiri ( -)
d) Kebersihan kuku : Bersih
e) Kebersihan pakaian : Bersih
3) KONSERVASI INTEGRITAS STRUKTURAL
a. Pertahanan tubuh
i. Imunisasi : Lengkap ( +), tidak lengkap ( - )
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian
1. BGC 1 bulan
2. Hepatitis B 1,2,3 0 – 3 bulan

3. DPT 1,2,3 2-4 bulan

4. Polio 1,2,3,4 2, 3, 4, 18 bulan

5. Campak 9 bulan

ii. Struktur fisik

1. Penampilan Umum
(a) Tingkat Kesadaran : Compos mentis
(b) Postur tubuh : Tegap
2. Pengukuran Antropometri
a. LD cm
b. LK cm
3. Pengkajian Tanda-tanda vital
(a) Tekanan darah 100/70 mmHg
(b) Suhu 38,7°C
(c) Nadi 84x/ menit
(d) Respirasi 22x / menit
4. Struktur fisik
a. Kepala dan Leher
Kepala
Bentuk : Normochepali
Fontanel anterior/postr : Sudah tertutup

b. Mata
Kesimetrisan : Simetris
Ketajaman penglihatan: Tidak terhingga
 Pergerakan bola mata: Tdak terkaji
Reflek corneal Asing
Reflek pupil Berespon terhadap cahaya
Sclera Merah muda
Konjungtiva Pucat
(c) Hidung
Bentuk mancung
Patensi nasal Tidak ada sumbatan pada hidung
Rabas nasal Keluar darah dari hidung (+)
Pasase hidung Tidak ada
Cuping hidung Tidak ada pernafasan cuping hidung
Reflek glabelar Tidak ada
Reflek bersin Tidak ada
(d) Telinga Ada

Posisi Dibelakang kepala (Normal)

Kebersihan lubang telinga: Bersih
Rabas telinga : Tidak ada
Fungsi pendengaran : tidak terkaji
(e) Leher
Pembesaran kel.tyroid: ( -)
Pembesaran limfe : (-)
Pergerakan leher :-
Massa / lesi : (-)
(f) Toraks, jantung dan paru
Bentuk dada : Normal chest
Pengembangan dada : Tidak terlihat
Retraksi intercostals : Tidak terlihat
Pola nafas : Reguler
Suara nafas : Vesikuler
 Suara nafas tambahan: Tidak ada
Lokasi :(-)
Bunyi jantung : S1 dan S2 tunggal
Irama jantung : Reguler
Sianosis :(+)
Lokasi TIM : tidak ada
( g) Payudara dan Aksila
Posisi payudara :-
Pembesaran payudara : -
(h) Abdomen
Bentuk : Flat
Bising usus : 5x/ menit
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba
Nyeri tekan : Tidak ada
Lokasi :-
(i) Pengkajian Nyeri
 Hasil Pengkajian Nyeri :
Tidak ada
4) KONSERVASI INTEGRITAS PERSONAL
a. Temperamen : ceria ( - ), murung ( + ), agresif ( - )
b. Respon hospitalisasi : tenang ( + ), rewel ( - )
c. Menyatakan keinginan : mampu ( + ), tidak/belum mampu ( - )
d. Mengatasi masalah : mampu ( - ), tidak/belum mampu ( + )
e. Kemampuan menyelesaikan tugas : cepat ( + ), lambat ( - )
f. Keyakinan untuk sembuh : yakin ( + ), tidak yakin ( - )
g. Riwayat Perkembangan
Kemandirian dan bergaul : mudah ( + ), sulit ( - ) Kemampuan
Motorik halus : Mampu
Kemampuan Motorik kasar : Mampu
Kemampuan bahasa/kognitif : Mampu
 I. KONSERVASI INTEGRITAS SOSIAL Baik
Yang mengasuh Tn. A
Hubungan dengan anggota keluarga Baik
Hubungan dengana saudara kandung Baik
Hubungan dengan teman Baik
Dukungan keluarga Berfungsi
Teman Baik
Beribadah Baik
Keputusan Dapat dijalankan dengan
baik

J. HASIL LABORATORIUM
Hasil Lab Normalnya
HB 9,7 g/dl 11 – 15.5
Leukosit 2,100 /u/ 4.000-10.500
Eritrosit 4.57 juta/u/ 390-550
Trombosit 48.000 /u/ 150.000-350.000
Haematokrit 33 vol% 35-45
Tes Torniquet Positif

K. TERAPI MEDIKASI

No Terapi Medikasi Dosis Indikasi

1. RL guyur 500 ml 20 tpm
2. Sanmol infuse 1 flash (k/p)

L. PEDIACTRIC EARLY WARNING SCORE (PEWS)

.......................

Jember , 22 juli 2020

Pemeriksa,
 ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH

1. DS : Tn A mengatakan gusi DHF
Resiko perdarahan
anaknya berdarah
Re infection (00206)
DO :
Pembentukan
Gusi berdarah ( + )
antibody
Tes tourniquet ( + )
Melepaskan
Epistaksis (+)
histamine vasoaktif

Permeabilitas
pembuluh darah

Agregasi trombosit

Trombositopeni

PTKIE, perdarahan
gusi

Resiko perdarahan

2. DHF
DS : Tn. A mengatakan anakanya
Hipertermia
dibawa ke Rumah sakit dengan Re infection
Kode: 00007
keluhan sudah 5 hari panas naik
Bereaksi dgn
turun dan telah minum obat antibody
penurun panas tapi turun terus
Inflamasi
panas lagi
Pengeluaran
prostaglandin
DO :
Peningkatan suhu
S : 38,7 derajat celcius
tubuh
Tes tourniquet ( + )
Hipertermia
Leokosit : 2,100 /u/
Haematokrit : 33
3.
DS : Tn. A mengatakan anaknya
HB menurun Intoleransi aktivitas
lemas (00092)
Suplai oksigen tidak
DO :
adekuat
KU : tampak lemas
Metabolisme
Hb : 9,7 g/dL
anaerob
Eritrosit : 4.57 juta/u
Energy berkurang

Kelemahan

Intoleransi aktivitas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko perdarahan (00206)

2. Hipertermia b/d penyakit (00007)

3. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

(00092)
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Resiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan perdarahan
(00206) selama 3X24 jam masalah resiko (4010)
perdarahan dapat teratasi 1. Monitor dengan ketat
Kriteria hasil : Status sirkulasi (0401) risisko terjadinya
No. Kode Indikator S. S.T perdarahan
A
2. Monitor tanda dan gejala
1. 040101 Tekanan 1 5
darah sistol perdarahan menetap
2. 040102 Tekanan 2 4 3. Monitor tanda- tanda vital
darah
diastol ortostatik, termasuk
3. 040104 Tekanan 2 4 tekanan darah
darah rata-
rata 4. Pertahankan agar pasien
5. 040154 Wajah 2 5 tetapi tirah baring jika
pucat
6. 040157 Penurunan 2 5 terjadi pendarahan aktif
suhu kulit 5. Instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
Keterangan :
tanda- tanda perdarahan dan
1.Deviasi berat dari kisaran normal
mengambil tindakan yang
2.Deviasi yang cukup berat dari kisaran
tepat jika terjadi perdarahan
normal
6. Kolaborasi dengan tenaga
3.Deviasi sedang dari kisaran normal
medis yang lainnya terkait
4.Deviasi ringan dari kisaran normal
rencana tindakan emergency
5.Tidak ada deviasi

Hipertermia
2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan Hipertermia Pengaturan Suhu
 Kode: 00007 berkurang. Kode: 3900
Kriteria Hasil: 1. Monitor warna dan suhu
Termoregulasi (0800)
kulit
kode Indicator S. S.T 2. Monitor tekanan darah,
A nadi dan RR
080001 Peningkatan 1 5 3. Monitor penurunan tingkat
suhu tubuh kesadaran
4. Kelola Antibiotik:
080019 Hipertermia 1 5 5. Berikan cairan intravena
6. Kompres pasien pada lipat
080003 Sakit kepala 1 5 paha dan aksila
7. Tingkatkan sirkulasi udara
0800007 Perubahan 1 5 8. Tingkatkan intake cairan
warna kulit dan nutrisi
9. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
10. Monitor hidrasi seperti
Keterangan:
1. Berat turgor kulit, kelembaban
2. Cukup berat membran mukosa
3. Sedang Nursing Treatment
4. Ringan a. Berikan Terapi teknik
5. Tidak ada non farmakologi
untuk mengurangi
hipertemi seperti:
Tepid water sponging
memberikan kompres
air hangat dengan
menggunakan
spons/sepon
b. Ajarkan pasien atau
keluarga cara
melakukan Tepid
water sponging
c. Kolaborasi dengan
terapi jika perlu

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Energi :

3.
b/d selama 3X24 jam di harapkan masalah 1. Kaji status fisiologis klien
ketidakseimbangan
keperawatan teratasi. yang menyebabkan
suplai dan kebutuhan
oksigen (00092) Kriteria hasil : Daya tahan (0001) kelelahan
Kode Indikator SA ST 2. Monitor asupan nutrisi
000113 Hemoglobin 3 5 untuk mengetahui sumber
000114 Hematokrit 3 5
000102 Aktivitas fisik 3 5 energi yang adekuat
3. Bantu klien identifikasi
Keterangan : aktivitas yang akan di
1.Sangat terganggu lakukan
2.Banyak terganggu 4. Berikan kegiatan
3.Cukup terganggu menenangkan untuk
4.Sedikit terganggu meningkatkan relaksasi
5.Tidak terganggu 5. Intruksikan klien atau
orang terdekat mengenai
kelelahan
6. Intruksikan klien atau
orang terdekat mengenai
tanda dan gejala kelelahan
7. Intruksikan klien atau
orang terdekat mengenai
intervensi kelelahan
8. Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis dan
non farmakologis
IMPLEMENTASI

N Diagnosa Implementasi
o keperawatan
1. Resiko 1. Memonitor dengan ketat risisko terjadinya perdarahan
Perdarahan 2. Memonitor tanda dan gejala perdarahan menetap
(00206) 3. Memonitor tanda- tanda vital ortostatik, termasuk tekanan
darah
4. Mempertahankan agar pasien tetapi tirah baring jika terjadi
pendarahan aktif
5. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor
tanda- tanda perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat
jika terjadi perdarahan
6. Berkolaborasi dengan tenaga medis yang lainnya terkait
rencana tindakan emergency

2. Hipertermia
1. Memonitor warna dan suhu kulit
Kode: 00007 2. Memonitor tekanan darah, nadi dan RR
3. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
4. Mengeelola Antibiotik:
5. Memberikan cairan intravena
6. Mengkompres pasien pada lipat paha dan aksila
7. Meningkatkan sirkulasi udara
8. Meningkatkan intake cairan dan nutrisi
9. Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah
10. Memonitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)
Nursing Treatment

a. Memberikan Terapi teknik non farmakologi untuk

mengurangi hipertemi seperti:
Tepid water sponging memberikan kompres air hangat
dengan menggunakan spons/sepon (kompres hangat di
beberapa bagian tubuh, seperti ketiak, lipatan paha,
leher bagian belakang)
b. Mengajurkan pasien banyak istirahat
c. Mengajarkan pasien atau keluarga melakukan Tepid
water sponging
d. Berkolaborasi dengan terapi jika perlukan.
 Intoleransi
3. aktivitas b/d
ketidakseimban 1. Mengkaji status fisiologis klien yang menyebabkan
gan suplai dan kelelahan
kebutuhan 2. Memonitor asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi
oksigen (00092) yang adekuat
3. Membantu klien identifikasi aktivitas yang akan di lakukan
4. Memberikan kegiatan menenangkan untuk meningkatkan
relaksasi
5. Mengintruksikan klien atau orang terdekat mengenai
kelelahan
6. Mengintruksikan klien atau orang terdekat mengenai tanda
dan gejala kelelahan
7. Memilih intervensi untuk mengurangi kelelahan baik secara
farmakologis dan non farmakologis