Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang SUKABUMI

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101009021020P000390

101009021020P000390
FKTP : BOJONGGENTENG(10100902)

Kabupaten / Kota :
KAB. SUKABUMI(0118)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS Kartika Cibadak

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SELVIA Umur : 14 Tahun : 22-Feb-2006

No. Kartu BPJS : 0002176486053 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Enlarged lymph nodes, unspecified
(R59.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

19 October 2020
Tgl. Rencana Berkunjung : 20-Oct-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 10:00, 09:00 - 12:00;14:00 - 16:00, 16:00 - 20:00
dr. IRVAN ZULVIKAR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 16-Jan-2021

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SELVIA

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)