Nurul Ulfa Hasanah

Rmik 3A

LATIHAN
ANALISIS DISAIN FORMULIR

INSTRUKSI:
Berilah tanda (√) pada kolom YA atau TIDAK dan berilah komentar
berdasarkan hasil penilaian Saudara pada rancangan formulir seperti
terlampir.

N PRINSIP DISAIN FORMULIR YA TIDAK KOMENTAR

O

1 Apakah formulir tersebut ✔ Mudah karena

mudah diisi/dilengkapi? sudah terdapat
petunjuk pengisian

2 Apakah tercantum instruksi ✔ Tercantum

pengisian dan penggunaan didalamnya
pada formulir tersebut ? terdapat petunjuk
seperti : bagian ini
harus diisi dengan
pasien, ada juga
bagian ini harus diisi
penanggung jawab
dan bagian
administrasi.

3 Apakah pada formulir terdapat ✔ Ya, bagian heading

heading yang mencakup judul sudah benar.
dan tujuan secara jelas? Mencangkup judul
dan informasi
mengenai formulir,
nama formulir ,
alamat , nomer

Formulir Penialaian Disain Formulir RM Page 1 of 5

 rekam medis , no
register
4 Apakah nama dan alamat ✔ Tidak, karena hanya
sarana pelayanan kesehatan terdapat pada
(RS) tercantum pada setiap halaman awal saja .
halaman formulir?

5 Apakah nama, nomor RM dan ✔ Tidaktercantum

informasi lain tentang pasien sedangkan pada
tercantum pada setiap halaman setiap halaman
formulir (manual atau Barcoding harus
menggunakan bar coding)? mencakup indeks
formulir

6 Apakah nomor dan tanggal ✔ Di formulir yang

revisi formulir dicantumkan saya dapatkan tidak
agar dapat dipastikan ada tetapi poin ini
penggunaan formulir terkini? harus ada
Supaya mengurangi
penggunaan
formulir yang tidak
terpakai

7 Apakah layout formulir secara ✔ Ya, secara fisik dari

fisik tersusun secara logis? segi warna jenis
tinta sesuai dengan
kebutuhan , Ukuran
yang digunakan
adalah ukuran
praktis yang
disediakan dengan
kebutuhan isi
formulir, dari bahan
dan bentuk pun
sesuai.

8 Apakah data pribadi dan alamat Tidak ,karena data

Formulir Penialaian Disain Formulir RM Page 2 of 5

 serta informasi lain yang terkait ✔ pribadi dan
satu dengan yang lainnya informasi lainnya
dikelompokkan menjadi satu dipisah.
kesatuan?

9 Apakah formulir menggunakan ✔ Ya,Jenis huruf

jenis huruf yang terstandar? penting dalam hal
keterbacaan dan
penonjolan untuk
satu formulir yang
paling baik adalah
menggunakan
sedikit mungkin
jenis dan ukuran
huruf, item-item
dengan tingkat
kepentingan yang
sama.

10 Apakah margin (batas tepi) ✔ Ya, margin batas

disediakan yang cukup untuk tepi sudah cukup
kepentingan hole punches? untuk kepentingan
pengisian pada
formulir yang diisi

11 Apakah garis yang digunakan ✔ Ya, sehingga mudah

pada formulir memudahkan untuk dibaca dan
entry data dan memisahkan dipahami
area pada formulir?

12 Apakah shading digunakan ✔ Ya, sehingga

untuk memisahkan dan formulir tersebut
penekanan area-area pada mudah diisi dan
formulir? dimengerti

13 Apakah check boxes digunakan ✔ Diformulir ini

pada formulir untuk tedapat check boxes
menyediakan ruang untuk menydiakan

Formulir Penialaian Disain Formulir RM Page 3 of 5

 pengumpulan data? ruang pengumpulan
data.

14 Apakah dalam formulir ✔ Komponen utama

disediakan ruang untuk terakhir formulir
autentifikasi /close ? kertas adalah close
atau penutup,
merupakan ruang
untuk tanda tangan
dan persetujuan.

Untuk conto formulirnya di file satunya lagi pak

SELAMAT BEKERJA

Formulir Penialaian Disain Formulir RM Page 4 of 5

Formulir Penialaian Disain Formulir RM Page 5 of 5