PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl . Rasakunda, Sriwijaya, Kec . Girimaya, Kota Pangkal Pinang, Kepulauan Bangka
Belitung 33684

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

PSB-SMP/0678/DIKBUD/2020

A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK

1.NISN : 0073893243
2.Nama : Cika Candraningtyas
3.Jenis Kelamin : Perempuan
4.Agama : islam
5.Tempat Lahir : pangkalpinang
6. Tanggal Lahir : 2007-07-29
7. NIK : 1971036907070004
8. Alamat : jalan nila raya no.92 rt 006 rw 002
9. Desa/Kelurahan : Rejo Sari
10. Kecamatan : Pangkal Balam
11. Nomor Handphone : 081369793359
12. Jenjang : SMP

B. KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG

Data Ayah Data Ibu

1. Nama Ayah : waryono 1. Nama Ibu : susilawati

2. Tahun Lahir : 1977 2. Tahun Lahir : 1982
3. Alamat : jalan nila raya no.92 rt 006 rw 3. Alamat : jalan nila raya no.92 rt 006 rw
002 002
4. Pekerjaan : swasta 4. Pekerjaan : ibu rumah tangga
5. Nomor Telpon : 081271603581 5. Nomor Telpon : 081369793359
6. Penghasilan : 2 Juta - 4.999.999 6. Penghasilan : 0 - 999.999
7. Pendidikan : SD 7. Pendidikan : SMA
8. Keterangan : Masih Hidup 8. Keterangan : Masih Hidup

C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1. Tinggi : 160 CM
2. Berat :55KG
3. Anak Ke :2
4. Jumlah Saudara : 2 Orang

Pangkalpinang, 23 Juni 2020

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)