KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN MEMASUKI KELAS PRASEKOLAH

BAGI TAHUN : 2010

NOTA : UNTUK KEGUNAAN RASMI SAHAJA

Borang ini hendaklah diisi
dalam satu salinan sahaja

(Isikan mana-mana ruangan yang berkenaan)

BAHAGIAN A :

1 Butiran Kanak-Kanak :

i) Nama : NUR AIN ATHIRAH BT. KHAIRUL ANUAR

ii) Umur : 6 Tahun No. Surat Beranak : BH 29031

iii) Tarikh Lahir : 9/15/2004

iv Tempat Lahir : Hospital Taiping

v) Warganegara : Malaysia

vi) Tahun Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah : 2011

vii) * Pernah / Tidak Pernah mengikuti kelas tadika.

2 Butiran Sekolah Rendah

i) Nama Sekolah : SK GUNONG SEMANGGOL

ii) Alamat Sekolah : 34400 SIMPANG 4, SEMANGGOL,

PERAK DARUL RIDZUAN.

iii) No. Pendaftaran (Jika ada) :

( Sila sertakan salinan Surat Beranak Kanak-kanak)
BAHAGIAN B
(Maklumat mengenaiibu, bapa dan penjaga sertakan salinan Kad Pengenalan)

1 Maklumat Bapa :

i) Nama : KHAIRUL ANUAR BIN SULAIMAN

ii) Umur : 36 Tahun Warganegara : Malaysia

iii) Pekerjaan : Guru

iv) Pendapatan Bulanan :

v) Nama/Alamat Majikan : GURU BESAR

SK. GUNONG SEMANGGOL

vi) No. Telefon (Rumah) : 012-5844538 Pejabat : 05-8901714

vii) Alamat Rumah : No. LB 1/3, Lembah Beriah 1,

34310 Bagan Serai, Perak.

Disahkan Oleh :
Tandatangan & Cop Majikan

2 Maklumat Ibu :

i) Nama : ZARINA BT. HARUN

ii) Umur : 34 Tahun Warganegara : Malaysia

iii) Pekerjaan : SURI RUMAH

iv) Pendapatan Bulanan : -

v) Nama/Alamat Majikan : -

vi) No. Telefon (Rumah) : 012-5844538 Pejabat : -

 Disahkan Oleh :
Tandatangan & Cop Majikan
3 Maklumat Penjaga ( Jika tidak tinggal bersama ibubapa )

i) Nama :

ii) Umur : Warganegara :

iii) Pekerjaan :

iv) Pendapatan Bulanan :

v) Nama/Alamat Majikan :

vi) No.Telefon (Rumah) : Pejabat :