PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

KECAMATAN POLEANG
KELURAHAN BOEPINANG
Jl. KH. Agussalim No. 21

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Boepinang

Menerangkan Bahwa:

Nama : Dedi Martadinata

Tempat Tanggal Lahir/Umur : Boepinang, 28 Januari
1994
Jenis Kelamin : Laki - laki
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kel. Boepinang
Status Perkawinan : Belum ada
Pekerjaan : Swasta

Yang tersebut namanya diatas benar-benar warga Kelurahan Bopinang

yang beralamat, Jalan Cokro Aminoto, Kelurahan Boepinang Kecamatan
Poleang Kabupaten Bombana.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diberikan dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Boepinang,22,Februari,2012

Lurah Boepinang Nama pemilik

MARIANI DEDI MARTADINATA

Nip.010206840