SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................

RT/RW : ....................................................................................................

Desa/Kelurahan : ....................................................................................................

Kecamatan : ....................................................................................................

No Telepon Rumah : ....................................................................................................

Pekerjaan : ....................................................................................................

Nama Perusahaan : ....................................................................................................

Alamat Perusahaan : ....................................................................................................

Sehubungan dengan Pinjaman Uang yang sudah kami terima pada hari ini dan Koperasi Simpan Pinjam
Taruna Jaya Mandiri, dengan ini kami menyatakan bahwa apabila kami lalai tidak menyetor ansuran ke
Koperasi (menunggak lebih dari 2 bulan), maka melalui surat ini kami memberikan KUASA kepada
Pimpinan Koperasi Simpan Pinjam Taruna Jaya Mandiri untuk “menerima uang sebesar angsuran
pinjaman (tunggakan) langsung ke pimpinan/Bendahara/Kasir tempat saya bekerja” dan atau
“mengambil Barang/Kendaraan/Perabotan/Harta saya untuk disimpan sementara di Kantor Koperasi”
dan atau “mengambil alih rumah/tanah milik kami untuk dikuasai sementara” sampai kami
menyelesaikan kewajiban-kewajiaban kami. Dalam hal kami berhenti bekerja, maka Dana Jamsostek
akan kami prioritaskan untuk memenuhi kewajiban kami di Koperasi Simpan Pinjam Taruna Jaya
Mandiri.

Surat Kuasa ini tetap berlaku dan tidak boleh kami batalkan sepanjang masih ada kewajiban kami
terhadap Koperasi Simpan Pinjam Taruna Jaya Mandiri.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat dan tidak ada paksaan
dari siapapun.

, .................. ..............................20

Kami yang membuat Pernyataan/Peminjaman

..................................... .......................................

Suami Istri