CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN INSTRUKSI TENAGA KESEHATAN REVIEW DAN

TERINTEGRASI VERIFIKASI DPJP
20/20/2020 S: Pasien mengeluhkan napas terasa sesak Manajemen Jalan Napas
PUKUL 20.20 dan kadang2 di sertai batuk berdahak - Monitor pola napas
O : - Rr : x/m, - Monitor bunyi napas
- Irama napas : ??? Kedalaman - Monitor jumlah, sifat dan
Napas ?? warna sputum
- Suara napas tambahan ??? - Pertahankan kepatenan
- Sianosis ??? jalan napas
- Spo2 : % - Posisikan semi fowler atau
- Thorax fhoto fowler
A: bersihan jalan napas tidak efektif b/d - Berikan oksigen bila perlu
hipersekseri jalan napas, proses infeksi - Ajarkan teknik batuk
P: Menunjukan jalan napas yg paten efektif, dan etika batuk
(pasien tidak merasa tercekik, mampu - Kolaborasi pemberian
bernapas dengan mudah, irama & dan bronkodilator,
frek napas dalam rentang normal, tidak ekspektoran, mukolitik.
ada suara napas tambahan) dalam waktu
30 menit

20/20/2020 S: pasien mengeluhkan sesak napas, napas Pemantaaun respirasi

PUKUl 20.20 terasa berat, sesak bertabah berat bila - Monitor, frek, irama,
melakukan aktiftas sedang dan berat kedalam dan upaya
O : - Irama napas :??? Kedalaman ??? bernapas
- Frek x/m , Pola : ??? - Monitor pola napas
- Penggunaan otot bantu napas ?? - Monitor kemampuan
- Spo2 : ??? batuk efektif
- Thorax foto ?? - Monitor adanya sputum
- AGD ??? - Monitor spo2
A : Pola napas tidak efektif B/d Penurunan Terapi oksigen
pengembahan paru - Monitor kecepatan o2
P : klien melaporkan tidak ada kesulitan secara periodik
dalam bernapasdalam waktu 2 jam, target (min/shift)
frek napas dan irama napas dalam rentang - Monitor efektifitas terapi
normal (12-20x/m) O2
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Edukasi ttg pemberian
terapi O2 jika perlu
- Kolaborasi penentuan
dosis O2
-
20/20/2020 S: pasien mengeluhkan sesak / tidak Pemantaaun respirasi
PUKUl 20.20 “waspada happy hypoxia” - Monitor, frek, irama,
O: kedalam dan upaya
- hasil AGD (pH, PaCO2,PaO2, bernapas
Spo2) - Monitor pola napas
- Sianosis ??? - Monitor kemampuan
- Rr: x/m batuk efektif
 - Spo2 : % - Monitor adanya sputum
- Gelisah ????? - Monitor spo2
A : gangguan pertukaran Gas b/d - Monitor nilai AGD
perubahan membrane alveolus Kapiler Terapi oksigen
P : menunjukan oksigenasi dan elimisanasi - Monitor kecepatan o2
carbondioksida dalam batas normal, secara periodik
target Spo2 > 95%, tidak ada sianosis, (min/shift)
pemeriksaan AGD saturasi membaik atau - Monitor efektifitas terapi
dalam batas normal, PaCO2 membaik atau O2
dalam batas normal, PaO2 membaik atau - Pertahankan kepatenan
dalam batas normal, pH arteri membaik jalan napas
atau dalam batas normal dalam waktu 1x - Edukasi ttg pemberian
8 jam terapi O2 jika perlu
- Kolaborasi penentuan
dosis O2