Lampiran IV

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA TEBAS SUNGAI
* KECAMATAN TEBAS

1. Nama : Nurarifin Ramadhani

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : 12 Februari 1995/ 25 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : Petugas Laboratorium Stikes Sambas
5. Agama : Islam
6. Alamat : Dusun Tanjungsari Rt 002 Rw 001 Desa
Tebas Sungai, Kecamatan Tebas
7. Nomor Telepone : 089624411859
8. Status Perkawinan a. Kawin *)
b. nama istri *) Intan Purnamasari
9. Riwayat Pendidikan : a. TK ISLAM GERPEMI TEBAS
b. SD ISLAM GERPEMI TEBAS
c. MTS N SEMPARUK
d. SMA NEGERI 1 SAMBAS
e. …………………………………………………..
10. Pengalaman Pekerjaan : a. Petugas Laboratoratirum Stikes Sambas
b. Pelaksana PDAM Kota Pontianak
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi : a. Anggota Organisasi Sosial PHASCO
b. …………………………………………………..
c. …………………………………………………..
d. …………………………………………………..
e. …………………………………………………..
12. Penghargaan yang : ..……………….……………………………………..
pernah diperoleh terkait
Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
13. Karya tulis terkait dengan :
Dengan kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan

sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas
TPSKelurahan/Desa…………………

Dibuat di :
Tebas
Pada tanggal : 5 Oktober 2020

yang membuat pernyataan:

(Nurarifin Ramadhani)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan