SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI KEBAKARAN

SPPAK
(khusus untuk risiko-risiko sederhana, seperti rumah tinggal, toko, gudang pribadi)

Dengan ini kami mengajukan permohonan penutupan asuransi atas Property dengan data sebagai berikut :
A. DATA TERTANGGUNG
Perorangan
1 Nama Tertanggung : BPR Putra Batam
2 Bidang Usaha : WIRASWASTA
3 Alamat Tertanggung / Domisili : TIBAN IV BLOK I NO 122
Perusahaan No: ...... RT / RW
Telepon Rumah :
4 Penghasilan Kotor Per bulan Rp. 1-10 Juta
> Rp. 50-100 Juta
5 Sumber Penghasilan / Dana Hasil Usaha
Institusi
(untuk Institusi)
: Kota : Kode Pos :
HP : 0856-0800-2222
Rp. 10-25 Juta > Rp. 25-50 Juta
x > Rp. 100 Juta
Gaji Bulananx Wirausaha Lain-Lain

Berdasarkan Undang-Undang No.15 tahun 2002 Tentang Tindak Pidana Pencucian Uang, Keputusan Menteri Keuangan No. 74/PMK.012/2006 tentang
Prinsip Mengenal Nasabah (PMN) bagi Lembaga Keuangan Non Bank (LKBN) dan Keputusan Direktur Jenderal Keuangan No. Kep-2833/LK/2003, tentang
Pedoman Pelaksanaan PMN, kepada setiap calon nasabah asuransi diwajibkan menjawab pertanyaan dan melengkapi dokumen sebagaimana disebutkan di atas.

B DATA OBYEK PERTANGGUNGAN

6 Jangka waktu Polis Mulai dari Tanggal 31/07/2019 s/d 31/07/2022
Pukul 12.00 siang waktu setempat dimana obyek pertanggungan berada
7 Lokasi Pertanggungan TIBAN IV BLOK I NO 122 RT / RW____________
KotaBatam Kode Pos _____________________________
8 Harta Benda yang
Dipertanggungkan Bangunan Rp. 78.050.000 Catatan :
Perabot Rumah Tangga Rp. Bangunan termasuk / tidak termasuk
Perabot Kantor / Toko Rp. pagar , Pondasi, Carport,……………………….
Stock Barang Dagangan Rp. (Coret yang tidak perlu)
Rp. _____________________
Total Rp. 78.050.000
9 Kontruksi Bangunan Kelas : I II
10 Penggunaan Bangunan ____________________________________________________________________________________
11 Bangunan Didirikan Tahun ____________________________________________________________________________________
12 Kondisi Pertanggungan Kebakaran, Peledakan, Petir, Kejatuhan Pesawat Terbang & Asap
13 Perluasan Jaminan Kerusuhan dan Pemogokan Gempa Bumi Huru Hara
Angin Topan, Badai & Banjir Tanah Longsor ________________
C. INFORMASI TAMBAHAN
14 Polis Lain yang telah No. Jenis Per. Asuransi
dimiliki No. Jenis Per. Asuransi
15 Pengalaman Klaim 3 tahun Terakhir : …………………………………………………………………………………..
16 Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan
saya atau yang seharusnya saya ketahui;
- Menyadari bahwa keterangan tersebut akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan
diterbitkan, oleh karenanya ketidakbenarannya dapat mengakibatkan batalnya pertanggungan dan ditolaknya setiap tuntutan ganti rugi
oleh Penanggung;
- memahami bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung.
Batam,31 Juli 2019

Pemohon

(Endang Putriani Sirait )

*)
Coret yang tidak perlu