Kop Surat (disesuaikan)

SURAT KETERANGAN PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Soko, menerangkan bahwa pembentukan
kelompok masyarakat sebagai berikut :

Nama Kelompok : LEMAHBANG BERKAH

Nama Ketua Kelompok : ABDUL HAKAM FATHONI
Alamat Ketua Kelompok : Dsn. Lemahbang Ds. Soko Kec. Tikung Kab. Lamongan
No HP Ketua Kelompok : 085732237053

Adalah benar kelompok masyarakat yang terdampak pandemi Covid-19 dan membentuk
kelompok untuk melaksanakan kegiatan padat karya, sebagai salah satu syarat pengajuan
untuk program penempatan dan Pemberdayaan Tenaga Kerja dari Ditjen Binapenta dan
PKK Kementerian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir.

Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 10 Oktober 2020

Ketua Kelompok Kepala Desa Soko

(Materai 6000)

ABDUL HAKAM FATHONI PUJIYANTO

 Kop Surat (disesuaikan)

Lampiran anggota kelompok LEMAHBANG BERKAH

Jenis Kegiatan : Perbaikan Sarana Olahraga
NO Nama Anggota NIK Desa/Kelurahan
1 Abdul Hakam Fathoni 3524230607010001 SOKO
2 Ahmad Syaiful Umam 3524232106000001 SOKO
3 Achmad Rizal Maulana 3524230206000001 SOKO
4 Akhmad Khoirun Ni’am 3524230109020003 SOKO
5 Ahmad Zainul Mahfudin 3524232408000001 SOKO
6 Sanusi 3524231403950001 SOKO
7 Akhmad Shobirin 3524232202980007 SOKO
8 Mohammad Rodhi 3524232907980001 SOKO
9 Moh. Khoiri 3524231509860005 SOKO
10 Moh. Azizat Mauluddin 3524232407970001 SOKO
11 Moh. Arif Qomaruddin 3524231806960003 SOKO
12 Moch. Afandi 3524230109900001 SOKO
13 Masud Effandi 3524230309910003 SOKO
14 Agha Setiya Erviyan 3524232404020001 SOKO
15 Fathur Rozi 3524232503020002 SOKO
16 Arifin 3524231304820001 SOKO
17 Miftakhul Rozak 3524230606960001 SOKO
18 Syafi’I Manan 3524231805890001 SOKO
19 Ahmad Zainul Muttaqin 3524230805020002 SOKO
20 Harianto 3524230207970002 SOKO