BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada hari selasa, tanggal 05 Mei

2020 jam 08.00 wib adalah:

2.1 Pengkajian
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sampit
Tgl MRS : 04 mei 2020
Diagnosa Medis : syok kardiogenik

2.1.2 Riwayat Kesehatan /Perawatan

2.1.2.1Keluhan Utama
Klien mengatakan dadanya terasa nyeri sangat tajam, terus menerus

– Initial Assesment
a. Airways : Terdapat sekret dan ada suara napas tambahan snoring.
b. Breathing : Klien terlihat sesak nafas, RR: 28x/menit, terdapat
suara tambahan whezzing, tidak ada trauma dada, SPO2: 120%,
menggunakan otot bantu nafas retraksi intercostalis, menggunakan
alat bantu nafas spontan breathing 10 L/menit
c. Circulation: tidak ada perdarahan, kulit kuning pucat, nadi cepat N:
120x/menit, akral dingin, diaforesis (mandi keringat), CRT < 3
detik, irama reguler, HR: 159x/menit, TD: 60/40 mmHg, MAP: 43
mmHg, konjungtiva anemis
d. Disability: kesadaran coma, GCS: E=1 M=1 V=1, ROM terbatas

1
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan klien sempat tidak sadarkan diri dirumah, lalu
keluarga klien membawa klien ke RS dengan menggunakan mobil, klien tiba di
RS pukul 17.22 WIB langsung dibawa ke IGD. Saat pengkajian di IGD
didapatkan hasil TTV sebagai berikut: TD: 170/100 mmHg, N: 75x/menit, RR:
19x/menit, S: 36,70C, keluarga klien mengatakan klien sempat tidak sadarkan diri
dirumah, kaki tidak bisa digerakan, lemas, mual, muntah, lalu perawat IGD
memasangkan infus ditangan kanan klien dengan cairan RL 20 Tpm, dan
memasangkan O2 Masker, memasangkan DC dan mendapatkan terapi obat
omeprazol, ondansentron, citicolin, mecobalamin dan ceftriaxone. Pukul 17.30
WIB klien sempat kejang 2x lama kejang 30 detik kemudian apneu didapatkan
TTV TD: 60/40 mmHg, N: 120x/menit, RR: 28x/Menit, S: 34,70C, klien
dipindahkan ke ruang resusitasi lalu dilakukan tindakan RJP dan Bagging selama
3 siklus didaptkan RR: 18x/Menit, N: 70x/Menit, TD: 109/70 mmHg, klien
kembali sadar. Karena kondisi ini klien tidak dapat melakukan aktifitasnya secara
mandiri, klien memerlukan bantuan dari oranglain. Sedangkan hal yang
meringankan klien adalah saat klien tirah baring dan tidak beraktifitas.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien memang sudah sering keluar
masuk RS, tetapi sebelumnya belum pernah sampai kejang dan sampai seperti ini
(apneu). Klien juga mempunyai riwayat tekanan darah tinggi atau Hipertensi, dan
juga penyakit ginjal (CVD). Klien tidak ada alergi apapun, tidak ada
ketergantungan obat-obatan maupun minum-minuman keras, klien juga tidak
merokok.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat diabetes melitus, CHF, stroke dan
hipertensi.

2
 GENOGRAM KELUARGA :

x x x x

x x x
x

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : Meninggal

2.2 Pemerikasaan Fisik

2.2.1 Keadaan Umum
Pasien tampak lemah, Kesadaran : coma pasien nampak pucat, diaforesis, pasien
sulit bernapas, oliguri, GCS : E: 1 M:1 V: 1, TTV: TD= 60/40 mmHg, N=
120x/menit, S= 34,70C, RR= 28x/menit
2.2.2 Kepala
a. Wajah dan kulit kepala :
Simetris, ekspresi nampak lemah, warna kuning pucat
b. Mata
Sclera ikhterik, konjungtiva anemis, tidak ada benjolan pada mata
c. Hidung
Tidak ada polip, kotor, tidak ada radang, tidak ada benjolan.
d. Telinga
Terdapat serumen, tidak menggunakan alat bantu
e. Mulut
Gigi berwarna kuning, berkaries, tidak memakai gigi palsu, lidah berwarna
putih, bibir kering

3
2.2.3 Leher
Kelenjar thyroid tidak membesar, simetris, tidak ada kelainan kelenjar getah
bening, tidak ada kelainan vena jugularis, tidak teraba tekanan vena jugularis.
2.2.4 Thorax dan Paru
Bentuk dada simetris, pergerakan dada cepat, payudara simetris, jenis
pernafasan whezzing, frekuensi 28x/menit, irama reguler.
2.2.5 Jantung
Adanya bunyi jantung S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas bunyi jantung
pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua, ditemukan murmur mid
sistolik atau late siistolik apikal bersifat sementara, bunyi jantung sangat lemah,
bunyi jantung III sering terdengar, HR= 159x/menit
2.2.6 Abdomen
Perut buncit, tidak ada luka
2.2.7 Muskuluskeletal
Tangan dan kaki simetris, tidak ada oedema, tidak ada luka, tangan dan kaki
berkeringat
2.2.8 Integumen
Warna kulit sawo matang, elastis, tidak ada pengerasan kulit.

2.3 Penatalaksanaan Medis

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Omeprazol 1x40 mg IV Ranitidin adalah obat yang
diindikasikan untuk sakit maag. Pada
penderita sakit maag, terjadi
peningkatan asam lambung dan luka
pada lambung.
2. Ondansentron 2xmg/2ml IV Furosemide adalah obat untuk
mengurangi cairan berlebih dalam tubuh
(edema) yang disebabkan oleh kondisi
seperti gagal jantung, penyakit hati, dan
ginjal. Obat ini juga digunakan untuk
mengobati tekanan darah tinggi.
3. Mecobalamin 2x500mcg IV obat yang digunakan untuk mencegah

4
 /ml dan mengobati penyakit deep vein
thrombosis (DVT), yaitu suatu kondisi
yang menyebabkan terbentuknya
gumpalan darah dan penyumbatan di
pembuluh darah tungkai.
4. Citicolin 2x500mg IV sukralfat adalah obat untuk mengobati
tukak pada usus halus. Sucralfate akan
membentuk lapisan pelindung pada
tukak untuk melindunginya dari infeksi
lanjutan. Lapisan pelindung ini akan
membantu mempercepat proses
penyembuhan tukak.
5. Cefriaxone 2x1g IV Menurunkan resiko Trombosis Koroner
lebih lanjut selama fase pemulihan dari
Infark Miokard, mengurangi resiko
berulangnya serangan iskemik sepintas
& stroke pada pasien, untuk
meringankan rasa nyeri, seperti pada
sakit kepala, sakit gigi.
6. Ringer Lactat 20 tpm IV Atorvastatin adalah obat yang
digunakan untuk menurunkan kolesterol
jahat (LDL) dan trigliserida, serta
meningkatkan jumlah kolesterol baik
(HDL) di dalam darah.

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

-
2.5 LABORATORIUM
-

ANALISIS DATA

5
 DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN
MASALAH
DAN DATA PENYEBAB

Ds: klien mengatakan perubahan kontraktilitas Penurunan curah

dingin, dan was-was miokardial jantung
Do:
perubahan inotropik
1. Keadaan umum cukup
Penurunan curah jantung
2. klien nampak gelisah,
diaforesis

Ds: klien mengatakan Agen cedera fisiologis Nyeri Akut

dadanya sangat
Disfungsi Miokard
nyeri,terasa sesak sekali,
was was Iskemia
Do:
Nyeri Akut
1. skala nyeri 8.
2. Nyeri tajam, terus
menerus,
3. Pasien Tampak
meringis
4. TTV:
TD: 140/90 mmHg
N: 120x/menit
RR: 28x/menit
S: 36,5 oC

6
7
 PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokardial/
perubahan inotropik
2. Nyeri akut b.d trauma jaringan dan spasme reflek otot sekunder akibat
gangguan viseral jantung ditandai dengan nyeri dada, dispnea, gelisah,
meringis

8
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi

1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawtan selama 1. kaji Keadaan Umum klien
jantung b.d 1x8 jam diharapkan penurunan curah jantung 2. Monitor TTV
perubahan dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Catat bunyi jantung
kontraktilitas 4. Palpasi nadi perifer
1. TTV normal
miokardial/ 5. pantau adanya output urine
perubahan inotropik 6. berikan oksigen tambahan

1. Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lama,

2. Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dan penyebarannya.
dengan agen cedera 1x8 jam diharapkan klien nyeri berkurang, 2. Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri segera.
fisiologis. kembali sadar dengan kriteria hasil : 3. Istirahatkan klien.
4. Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul atau
1. klien kembali sadar
masker sesuai dengan indikasi.
2. Nyeri berkurang
5. Manajemen lingkungan tenang dan batasi
pengunjung.
6. Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam.
7. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
8. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
antiangina

10
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. R

Ruang Rawat : ICVCU
Tanda tangan

Hari / Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan

Nama Perawat

Selasa, 05 Mei 2020 1. Mengkaji Keadaan Umum klien
2. Memonitor TTV
08.00 WIB
3. Mencatat bunyi jantung
4. Memalpasi nadi perifer
5. Memantau adanya output urine
6. Memberikan oksigen tambahan
S : Pasien mengatakan badan dingin
O:
1. Keadaan umum cukup
2. klien nampak gelisah, diaforesis
3. pasien koperatif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Selasa, 05 Mei 2020

S : klien mengatakan dadanya sangat nyeri,terasa
11
08.00 WIB 1. Mencatat karakteristik nyeri, lokasi, sesak sekali, was was
intensitas, lama, dan penyebarannya.
2. Menganjurkan klien untuk melaporkan O :
nyeri segera. 1. Skala nyeri 8
3. Menistirahatkan klien. 2. Nyeri tajam, terus menerus,
4. Memberikan oksigen tambahan dengan 3. Pasien Tampak meringis
nasal kanul atau masker sesuai dengan 4. TTV:
indikasi. TD: 140/90 mmHg
5. Manajemen lingkungan tenang dan batasi N: 120x/menit
pengunjung. RR: 28x/menit
6. Mengajarkan teknik relaksasi pernafasan S: 36,5 oC
dalam. 5. pasien koperatif
7. Mengajarkan teknik distraksi pada saat A: Masalah belum teratasi
nyeri. P: Lanjutkan intervensi
8. Berkolaborasi pemberian terapi
farmakologis antiangina

12